【摘要】目的 比较开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy , LC)术后胆囊综合症（Postcholecystestomy Syndrome, PCS）发生率间的差异。方法 电话随访2009年至2011年我科行开腹胆囊切除术的249例和LC 126例患者术后1~6月的恢复状况，比较两组间PCS发生率。结果 开腹手术和LC术后PCS发生率有统计学差异（P ＜0.05），急性期胆囊切除术后PCS的发生率较慢性期高（P ＜0.05）。结果 LC术后PCS的发生率较开腹胆囊切明显减少。
【关键词】 腹腔镜，胆囊切除术, 胆囊术后综合症
【中图分类号】R72 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)07-0122-01
胆囊结石是临床上常见疾病，手术切除仍然是外科治疗的首先方法［1］， PCS是术后常见的并发症。胆囊切除术后约有25～30%的患者出现一过性症状，后很快消失。虽然目前仪器不断更新，手术熟练程度不断提高，但PCS发病率仍有10% 左右［2］。电话随访本科室2009年-2011年间开腹胆囊切除249例和LC的126例术后1～6月恢复情况，统计PCS发生率是否有统计学差异。
1资料和方法
1.1.一般资料
本组375例中，男208例，女167例，年龄16～73岁。胆囊结石伴慢性胆囊炎228例，胆囊结石伴急性胆囊炎147例。开腹行胆囊切除249例，其中急性期116例； 行LC 126例，急性期行LC 31例。其中LC术中转为开腹的7例。
1.2.并发症的评判标准
所述的胆囊切除术后综合征的诊断标准［3］：①胆囊切除术后3个月以上；②术后右上腹或右肋部位反复出现疼痛或者胀闷等不适；③术后患者出现腹胀、肠鸣、便秘、厌油腻等消化不良的症状；④排除溃疡疾病、胃肠炎、胰腺炎、肝炎等胆外疾病；⑤术后对患者进行B超或CT等影像学检查结果均未发现胆道肿瘤，胆管占位性病变等。
1.3. 病例采集
所以患者出院前惯例行复查B超或CT等影像学检查，结果均未发现胆道肿瘤，胆管占位性病变等，术后电话随访1～6月，出现上述症状者超过3个月以上的患者纳入统计标准。
1.4.统计方法
采用SPSS13.0 for Windows 统计软件，计数资料的比较采用χ2检验，以P<0.05为有统计学意义。
2.结果
2.1.一般情况
随访375例患者。开腹行胆囊切除249例，其中急性胆囊炎伴结石116例，慢性胆囊炎伴结石133例； 行LC 126例，急性胆囊炎伴结石31例；慢性胆囊炎伴结石95例。以右上腹或右肋部位反复出现疼痛或者胀闷为主要症状的患者16例，其中开腹胆囊切除12例（急性期9例，慢性期3例），LC的4例（急性期2例，慢性期2例）。术后以腹胀、肠鸣、便秘、厌油腻等消化不良的症状为主的患者28例，其中开腹胆囊切除23例（急性期19例，慢性期4例），LC的5例（急性期4例，慢性期1例）。术后长期出现上述症状的患者中6例复查行B超显示胆总管中存在少量泥沙样结石，4例行单光子计算机断层扫描（SPECT）显示胆囊管残留过长，4例行十二指肠镜示乳头炎，7例是乳头旁憩室。
2.2. 在随访的375例的患者中44例发生PCS占11.7%（44/375）。其中开腹胆囊切除的患者发生率约14.1%，LC的患者占7.1%，两组间PCS的发生率有统计学差异（χ2=3.861，P =0.049）；急性期手术的患者PCS的发生率16.3%，慢性期患者PCS的发生率8.8%，两组间有统计学差异（χ2=4.925，P =0.026）；开腹胆囊切除术的患者中急性期PCS发生率19.0%，慢性期PCS发生率9.0%，两组间有统计学差异（χ2=4.333，P =0.037）；行LC的患者中急性期PCS发生率3.2%，慢性期PCS发生率7.4%，两组间无统计学差异(χ2=0.030，P =0.863)。
3讨论
PCS也称胆囊摘除后遗症或再发性胆道综合症（ RecurrentBiliary Tract Syndrome），Primbam于1950年首先提出此的概念，是由于胆囊切除术后所出现的与胆系病变有关的临床症候群。部分患者短期内症状能自然消失，但超过三个月以上的患者仍然在10%左右，并且有2~8%的患者症状长期不能缓解，需给予相应治疗［4］。
有学者认为PCS包含两类疾病：即功能性和器质性［5］，其中器质性占有重要比例。临床上最常见病因是胆总管结石，可分为残留结石和再发结石，文献报告总发生率为15%～18%［6］，原因较多，常见是手术前胆总管原有少量泥沙样结石或小结石，影像学及手中未发现，或者是胆囊内小结石在手术时被挤压而推入胆总管。其次是再生结石，胆囊切除术后，胆囊对于胆管内流体压力失去了缓冲作用，导致了胆总管内压力增高，引起了胆总管代偿性扩张，从而使胆总管内的胆汁流速变慢，并发生旋涡或涡流，或由于术中或术后各种原因造成胆道异常，胆汁引流不畅，均易再生结石。术中由于腹腔粘连，组织分界不清，术者经验不足，胆囊管残留过长，形成小胆囊，也易发感染和结石。另一种常见病因是十二指肠乳头括约肌功能失调 （(sphincter of Oddi dysfunction,SOD）［7］，有文献报道其占PCS发病率的 17.1%［8］。可能原因是胆囊切除术后，胆囊原功能得突然中断，致使胆汁直接持续地流入十二指肠，直接引起oddi括约肌丧失张力，诱发Oddi括约肌痉挛，当十二指肠蠕动和Oddi括约肌痉挛时，发生的胆道功能紊乱，使胆汁因压力增加，发生返流，总胆管扩张，由此而产生一些临床表现，如腹胀，腹部不适等。胆道术后功能紊乱也是诱发PCS的常见原因［9］，多见于年轻女性，X线或B超无阳性发现，可能与术后胆盐代谢异常和植物神经功能紊乱影响胆汁的排泄有关，也可能与精神因素或内分泌功能紊乱有关，目前机制尚不清楚。但我们并不能忽视手术前存在相同症状的其他疾病的患者，胆囊病变掩盖了这些症状。如食管裂孔疝、溃疡病、慢性胰腺炎、十二指肠乳头旁憩室等。胆囊切除术后，胆囊疾病症状消失，胆系外疾病症状表现出来。所以主张术前完善相关检查，尽量排除其他疾病干扰。
本组病例中开腹胆囊切除术后PCS发病率明显高于LC的患者，可能原因是行开腹腔手术的患者，大多是急性期、反复发作或有上腹部手术史的，腹腔粘连较为严重，解剖结构不清晰加之术者经验不足，可能在术中损伤肝外胆管，引起术后的胆管狭窄，并且开腹胆囊切除术，手术损伤相对LC较大，术后腹腔粘连相对较重，造成胆总管狭窄的因素相对增多。狭窄易致胆汁引流不畅，造成胆管炎发作。狭窄、感染与再发结石，互为因果，形成恶性循环。腹腔粘连相对增大手术难度，过于防止胆道损伤会造成胆囊管保留过长，形成小胆囊，也易造成感染和结石形成，本组病例中发现4例胆囊管残留过长。急性期胆囊切除术后的PCS 的发生率高于慢性期胆囊切除的患者，考虑除上述因素外，急性期大多数是经保守治疗效果不佳的患者，术前检查相对不完善，本组病例其中有6例术后复查时发现胆总管中存在结石，反复排石造成Oddi括约肌痉挛以及炎症反应，形成SOD，反复排石还易造成乳头疤痕形成，进一步加重临床症状。胆囊炎症急性期，腹腔感染相对较重，术后组织的相互粘连机率增加，组织相互牵拉，形成胆道系统结构异常，增加PCS发生率。腹腔镜组急性期与慢性期术后PCS发生率未见明显差异，可能是我们科刚刚开展急性期LC术，入选标准大多是初次发作72小时内的患者，有上腹部手术史的患者本科首选开腹手术治疗，LC术中发现组织粘连较为严重的患者实施中转腹，临床病例相对较少，所以在此组数据中，两组间未见明显差异。其他疾病也不容忽视，往往造成漏诊和误诊，本组病例有部分患者术后复查时发现有乳头炎或憩室，术前病史采集及完善相关检查十分重要。
通过本组数据显示：LC手术在减少PCS发生率中表现出明显的优势，其创伤小、痛苦轻、恢复快、术后并发症少等特点优于开腹胆囊，所以我们主张术前除完善相关检查外，把握手术时机，选择合适的手术方案对减少术后PCS具有重要的临床意义。
参考文献
［1］郑湘涛，张秀山.基层医院开腹胆囊切除术胆道损伤的原因和预防体会［J］.中国医学创新，2009，6（16）：10.
［2］黄志强.胆道外科手术学［ M］.北京:人民军医出版社，2004：287.
［3］官昌强.胆囊术后综合征的诊治43例［J］.中医中药，2011，9（32）：168-169.
［4］黄志强.手术后胆管残石的过去、现状与对策 ［J］.中国实用外科杂志，2000， 20(9)：515-516.
［5］Tsimmerman IaS, Kunstman TG. Post-cholecystectomy syndrome:the modern view of the problem ［J］. Klin Med (Mosk), 2006,84(8):4.
［6］张培新，王朝辉，王军，等. 术中超声检查在急诊胆囊切除术中预防胆总管残余结石的临床价值［J］. 淮海医药，2011，29（6）：487-488.
［7］Baillie J. Sphincter of Oddi dysfunction ［J］. Curr GastroenterolRep, 2010,12(2):130.
［8］ 袁鸿娟， 王宝仁， 王学军，等.中西医结合治疗胆囊切除术后综合征临床观察［J］.中国中西医结合外科杂志，2011，17（ 4）：391-392.
［9］ 邓宏武，汪东文，樊巍巍，等.LC术后近期腹痛的原因分析及处理［J］.中国普通外科杂志，2004，13（12）：897-899.
