无远处转移而局部尚可以切除的胆总管下端及胰、十二指肠处的恶性肿瘤，首选胰、十二指肠切除术[1]但手术创伤大，范围广、涉及组织器官多，因此，对患者围手术期的护理，尤为重要。2007年5月～2010年12月，我病区共实施胰十二指肠切除术4例，通过加强围手术期的观察护理，疗效满意，现将护理体会报告如下。
临床资料
一般资料：本组4例患者，男3例、女1例，年龄46～68岁，平均57岁，其中壶腹周围癌3例、胰头癌1例，主要临床表现为黄疸2例，上腹痛2例，经过精心的治疗和护理，均痊愈出院。
护 理
术前护理：①心理护理：和每一位患者谈心，介绍手术的可行性，手术方案的周密性，医生的技术水平，以及术后病情能够控制和稳定，消除患者的恐惧心理，提高自信心。②术前评估对患者全身情况做详尽的评估，仔细询问病史、术前做详细的心血管、肝、肾、呼吸、内分泌及血液系统功能检查等，全面了解患者各重要脏器功能，做到有的放矢。③积极治疗各种并存症，为手术创造有利条件营养状况是手术成功的关键之一，本组4例患者都有不同程度的黄疸、低蛋白症、凝血功能差，手术危险性大，为了提高手术耐受力和减少并发症：a.术前要进行充分准备。术前需多次输入血浆、浓缩红细胞等以提高血浆蛋白水平、补充血容量，改善凝血机能及纠正贫血、术前注射维生素K1、保肝药物等改善肝功能，以缩短凝血酶时间。b.对于高消耗分解代谢的患者，使用氨基酸、20%脂肪乳剂等肠外营养制剂。选用适量有效抗生素控制炎症，预防手术后感染，使患者的生理状况能承受手术。c.高血压1例，术前要改善心功能。d.术前要戒烟，并训练做深呼吸运动，必要时雾化吸入止咳祛痰剂。e.胃肠道准备，术前3天常规进流质饮食，手术前晚禁食，清洁洗肠1次，手术日晨清洁洗肠1次，并留胃管、导尿管。
术后护理：
卧位本组患者采用的麻醉方式为气管插管全麻。患者进入病房后，未清醒患者取去枕头平卧，头偏一侧，清醒及生命体重平稳后取半卧位，患者起床活动后多取舒适体位。
生命体征监测：胰十二指肠切除术后，患者常规入住加强病房特级护理，术后48小时采用多参数生命体征仪监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，每15～30分钟1次，平稳后改为每1小时测量1次，持续1周。体温每4小时测量1次，中心静脉压每1～2小时测量1次，并结合CVP、尿量、24小时出入量及引出的胆汗、腹腔渗出液和胃肠减压抽出的液体量调整每日补液量，根据血气分析结果及时调整吸氧浓度及方法，准确记录。
引流管护理：①胃管的护理，用20ml注射器每1～2小时抽吸胃管1次，妥善固定，有效的胃肠减压。严密观察胃液的颜色、性质、量，并准确记录，如有堵塞，引流不畅，及时与医生共同处理，必要时在医生指导下更换胃管，待肛门排气后拔除。②腹腔引流管护理妥善固定腹腔引流管，定时自体侧向外挤压，避免引流管受压扭曲、脱出及折断，保证引流通畅，注意观察引流液的颜色、性质、量，若有异常及时处理，如腹腔引流液量大于100ml/小时，颜色鲜红，首先应考虑为腹腔出血的可能，诊断明确，立即给予止血药物并补充血容量，输血治疗，并密切观察生命体征。每日更换引流袋，预防逆行感染。③尿管的护理。保证尿管引流通畅，及时倾倒尿液，络合碘棉球擦洗会阴和尿道口，3次/日，预防泌尿系感染、记录每小时和24小时尿量，2天后夹闭尿管间断开放，训练膀胱功能。
并发症的观察与护理：①术后出血：腹腔出血与术中止血、术前准备、术后腹腔感染有关。保持腹腔引流管的通畅，防止扭曲受压；严密观察引流液量的变化，若1小时内引流液较多>400ml，应及时报告主管医师查明原因尽早处理。观察引流液的性质，正常引流液为淡红色或暗红色陈旧性血性液，若引流液为不凝固的全血，应警惕腹腔内出血。②胰瘘：胰瘘是潜在致命的并发症，多在术后5～7天发生，病死率在5o%以上[2]。早期我们应用抑制胰腺分泌的药物，给予生长抑素14肽3mg+生理盐水60ml静脉微量泵24/小时以5ml/小时维持抑制胰液分泌，同时抑制胃肠液的分泌促进吻合口愈合，对胰腺细胞亦有一定的保护作用[3]。术后密切观察腹腔引流液的性状、量、颜色，定时更换引流袋，并予以肠外高能量静脉营养等支持疗法，合理使用有效抗菌素，有效地预防了胰瘘的发生。③胆瘘：也是此类手术严重并发症之一。胆瘘多发生于术后5～10天，应定时挤压腹腔引流管，保持引流通畅，严密观察腹腔引流液的颜色、状况和量，若出现大量胆汁引流出来，或术后有不明原因的腹胀，应考虑到胆瘘的可能。④感染的控制：术后抗感染采用头孢哌酮舒巴坦+替硝唑2组联合交替应用的方法，定时定量，保证有效的血药浓度。每班观察腹部切口愈合情况，注意无菌技术操作和保持切口干燥。⑤呼吸道管理：本组病例男性患者2例，均有吸烟史，全麻后，呼吸道分泌物多，加之胃管刺激咽喉部，常出现咽喉干燥、疼痛、痰液粘稠不易咳出。建立翻身卡，协助拍背、咳痰，术后常规超声雾化2次/日，一般持续至术后5天。⑥营养支持与活动术后良好的营养支持能促进手术切口和吻合的愈合[4]，减少术后胰瘘、胆瘘的发生。饮食在疾病术后活动循序渐进，早期床上活动，术后10天左右可在床周围活动。⑦预防褥疮：加强健康宣教，使患者认识到床上适当活动的重要性，保持床单清洁、干燥、平整，患者骨突出部位垫棉垫，并定时按摩，翻身2小时1次，必要时加强翻身次数。
参考文献
1 黄志强，主编.外科手术学.北京：人民卫生出版社，1997：1109-1120.
2 钱礼.现代普通外科Em3.杭州：浙江科学技术出版社，1993：432.
3 岳静，张文俊.生长激素与生长抑素联用治疗重症急性胰腺炎的疗效观察.胰腺病学，2004，4（4）：222-230.
4 邬丽琼，缪小萍.感染性心内膜炎外科治疗及护理[J].云南医药，2004，25（3）：202-204.
