【摘要】 目的：探讨腹腔镜胆囊次全切除术治疗困难性胆囊切除的效果。方法：本次共选择解剖因难的胆囊结石患者100例作研究对象，均为笔者所在医院2011年6月-2013年6月收治，采用随机数字表法分为腹腔镜胆囊次全切除术（观察组）与腹腔镜胆囊切除术（对照组），各50例。并对两组患者的预后进行比较。结果：两组手术均成功完成，无胆道损伤及中转开腹病例。观察组手术操作时间略短于对照组，引流管放置时间及平均住院时间略少于对照组，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组术中出血量多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者均无腹腔感染、腹腔出血、胆道损伤等并发症，痊愈出院，随防示无残留小胆囊、无胆道梗阻、狭窄。结论：采用腹腔镜胆囊次全切除术治疗困难性胆囊结石，也可避免中转开腹，具有较高安全性和有效性，为保证患者生命安全，防控不良事件发生，提高生存质量，起到了强有力的保障。
【关键词】 困难性胆囊切除； 腹腔镜胆囊次全切除术
中图分类号 R575.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）10-0041-03
临床普外科胆囊良性疾病治疗中，腹腔镜胆囊切除术为金标准，可完成绝大部分胆囊息肉、胆囊结石、胆囊炎的治疗，但在针对特殊类型的胆囊病变治疗时，尚存在一定棘手性，若处理不当，极易引发手术并发症，如邻近器官损伤、围术期出血、胆汁漏、胆道损伤等[1]。除及时中转开腹治疗外，随着微创医学研究的进步，采用腹腔镜胆囊次全切除术因有效、安全、创伤小的优势，效果较为显著[2]。本文选取相关病例，就胆腔镜胆囊次全切除术与胆腔镜胆囊切除术预后进行对比，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次共选择研究对象100例，男44例，女56例，年龄26～71岁，平均（48.2±1.7）岁，均行平扫CT和彩色超声检查证实。其中急性胆囊炎64例，胆囊结石合并肝炎后门静脉高压症、肝硬化12例，慢性萎缩性胆囊炎24例。术后病理结果对临床诊断支持，并排除胆总管结石。患者均自愿签署本次实验知情同意书，采用随机数字表法将所有患者分为观察组和对照组，各50例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组选取病例应用腹腔镜胆囊切除术。观察组依据病情特点，采用腹腔镜次全切除术治疗，具体步骤如下。三孔法腹腔镜探查，针对解剖困难的胆囊，手术增加一孔辅助完成。依据所检测病理情况的不同，应用不同术式，包括保留部分胆囊床术、保留部分胆囊壶腹术、保留部分胆囊床和壶腹术。手术结束后取密闭负压硅胶引流管于小网膜孔处放置，于右侧腋前线穿刺孔引出。（1）保留部分胆囊床术：本组11例，对胆囊窝内胆囊壁保留，适应证主要包括：有肝硬化合并，胆囊床有丰富血管，存在出血风险者；胆囊于胆囊床内深陷，肝内型胆囊，行强行分离操作术野不理想，有胆囊破裂或出血发生者；胆囊床纤维化，胆囊窝与胆囊较难分离者。手术步骤：先对胆囊三角处理，胆囊管和胆囊动脉结扎切断，后胆囊壁切开，胆囊前壁切除，胆囊后壁于胆囊床保留，于胆囊床上的胆囊黏膜，采用电凝棒灼伤。（2）部分胆囊壶腹保留术：本组22例，适应证主要包括：胆囊三角或颈部严重水肿粘连；有门静脉高压症合并，肝十二指肠韧带有曲张变异血管存在，出血较难控制者；胆囊三角部存在瘢痕性粘连者。手术步骤：胆囊体部和底部先逆行游离，接近胆囊三角，对胆囊壶腹游离困难，且有风险存在时，胆囊壶腹部打开，胆囊自胆囊壶腹部切开，用壶腹内腔作指引，对胆囊壶腹最大程度的分离，当再次有危险存在且困难时，保留部分胆囊壶腹部，并完成间断缝合及关闭操作。（3）保留部分胆囊床和壶腹术：本组7例，结合应用上述两种方案，即对胆囊床上的胆囊壁保留，又保留部分胆囊壶腹。在保留壶胆部术及胆囊床和壶腹部均保留术中，因胆囊三角解剖位置较难辨认，对胆囊管不强求寻找并结扎，不必有意解剖胆囊动脉，若有出血情况发生，可行夹闭处理。
1.3 观察指标
观察两组手术完成情况，有无胆道损伤和中转开腹情况。记录平均手术时间、术中出血量、引流管放置时间、住院时间，术后并发症发生率。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组手术均成功完成，无胆道损伤及中转开腹病例。观察组手术操作时间略短于对照组，引流管放置时间及平均住院时间略少于对照组，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组术中出血量多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者均无腹腔感染、腹腔出血、胆道损伤等并发症，痊愈出院，随防示无残留小胆囊，无胆道梗阻、狭窄。详见表1。
3 讨论
近年来，社会经济迅猛发展，显著提高了医疗科技水平，微创医学研究随之不断深入和完善，不断扩大了腹腔镜胆囊切除术适应证范围，萎缩性胆囊炎、急性胆囊炎等争剖相对困难、炎症重的患者，已为实施腹腔镜胆囊切除的常规适应证[3]。腹腔镜对上述禁忌证治疗时，对术者的技术和经验要求升高，手术风险、难度增大。以往在实施腹腔镜手术过程中，中转开腹为常用规避和降低风险的手段，但患者及医生对此种方案均不主观接受，开腹手术在视野和解剖结构的提供方面，并不及腔镜效果，除满足了部分术者操作习惯，并未解决解剖困难和粘连重的问题，为防止损伤胆道，仍需在开腹后实施胆囊次全切除术[4-5]。但随着医疗科技的进一步完善，在设备和腔镜技术的支持下，在腹腔镜下即可完成胆囊次全切除术。
相关文献显示，采用腹腔镜胆囊切除术，有5%～19%的中转开腹率。有学者对43 821例腹腔镜胆囊切除术患者开展研究，中转开腹率为5.2%，术后胆漏率为14.0%，伤口感染率为14.0%，同时明显延长了住院天数。本次研究中，观察组有效避免了胆道损伤和中转开腹，在住院时间和手术时间上接近于腹腔镜胆囊切除术。且腹腔镜次全切除术步骤易于掌握、具较强的可操作性、手术难度相对较低，低年资腔镜医生即可完成[6]。虽对照组采用腹腔镜胆囊切除术无胆道损伤病例，但并非不引起医源性胆道损伤，需由有经验的医生操作，才可使不良反应率降低。因腹腔镜次全切除术保留壶腹部术式和胆囊床及壶腹部均保留术式对胆囊动脉不要求刻意解剖，而在胆囊壁打开时无出血时针对性处理，故术中出血量较腹腔镜胆囊切除术多，但掌握正确的止血方案，对患者术后恢复并未造成明显影响，远期随访均无不良事件[7-8]。
本次采用三种方式完成腹腔镜胆囊次全切除术的治疗，有大出血，胆囊床暴露较困难者，可采用保留胆囊床的次全切除术，胆囊三角解剖有一定难度者，可采用保留壶腹部的胆囊次全切除术，如上述两种情况均存在，需采用壶腹部和胆囊床均保留的方式。腹腔镜次全切除术重视处理胆囊管黏膜，将其分泌功能去除，避免生成小胆囊，同时防控残株再发结石。应用电凝灼伤方式，可有效将残留黏膜去除，处理胆囊管时，术中若能对胆囊管残端清晰分辨，可行缝扎或夹闭操作，如有较多胆囊壶腹残留，对胆汁经胆囊管流出确认后，实施间断关闭操作，若存在辨认困难的情况，为防胆道损伤，不可盲目结扎。胆腔镜胆囊次全切除术也有一定的问题存在，意外胆囊癌在腹腔镜胆囊切除术发生率为0.2%～0.8%，若此种类型的患者胆囊壁被切开，易造成胆腔播散和残留癌，而肉眼对胆囊癌和胆囊壁炎性增厚较难辨别。故术前需完善CT和腹部超声检查，若仍鉴别困难，需做肿瘤标记物检查，以对胆囊癌鉴别。针对术前疑似胆囊癌病例，需直接开腹，不宜行腹腔镜胆囊次全切除术。本次研究中，两组手术均成功完成，无胆道损伤及中转开腹病例。观察组手术操作时间略短于对照组，引流管放置时间及平均住院时间略少于对照组，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组术中出血量多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
综上所述，采用腹腔镜胆囊次全切除术治疗困难性胆囊结石，也可避免中转开腹，具有较高安全性和有效性，为保证患者生命安全，防控不良事件发生，提高生存质量，起到了强有力的保障。
参考文献
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（收稿日期：2013-12-23） （编辑：王韵）
