【关键词】先心病术后膈肌麻痹并发肺不张;护理体会
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.205文章编号:1006-1959(2010)-09-2468-02
膈肌麻痹属于先天性心脏病术后较为严重且少见的并发症,膈肌麻痹导致膈肌异常上抬,膈肌运动减弱或消失,患侧呼吸呈矛盾运动,肺活量可减低37%,通气量减低20%,婴幼儿由于肋间肌代偿功能低下,导致功能残气量降低,容易出现脱机困难、肺泡萎陷和肺不张。2010年3月我外科ICU一法四根治术后患儿出现膈肌麻痹症状,脱机困难并右肺上叶不张,在不断总结经验教训的基础上,在我们医护人员的积极治疗和护理下,终于巩固了治疗效果,患儿顺利脱机。
1.病例介绍
患儿,女,11个月,体重7.5kg,在全麻低温体外循环下行法四根治术,手术顺利,术中穿刺困难,术后第一天顺利拔除气管插管,拔管后出现呼吸困难,腹部反常呼吸,很快出现呼吸衰竭,当日插管呼吸机辅助呼吸,术后四日拍片示右肺上叶不张,并脱机困难,痰培养查出霉菌和肺炎克雷伯杆菌,行膈肌折叠术后在积极抗炎基础上加强体疗吸痰、控压膨肺治疗,终于肺复张并顺利脱机。
2.观察与护理
2.1膈肌折叠术后的观察与护理:膈肌折叠术不但改善呼吸困难,同时由于增加了功能残气量对肺不张的复张也起到积极的治疗作用。术后应每日或隔日拍胸片动态观察膈肌下降和肺不张改善情况,遵医嘱根据病情间断脱机加强呼吸肌肉功能锻炼,脱机期间密切观察有无呼吸困难和腹部反常呼吸(吸气时腹部凹陷)等的表现。
2.2应用简易呼吸器控压膨肺吸痰的观察与护理:
2.2.1操作与观察护理:膨肺前首先清理患儿的呼吸道分泌物,以防将痰液压入终末细支气管,然后将连接高浓度氧的简易呼吸器与气插管口连接,开始以20~25次/min匀速地挤压简易呼吸器,为使肺泡膨胀完全,使气体在不同肺泡内均匀分布,使肺泡充分开放,潮气量为正常吸痰膨肺潮气量的1.5倍,每次持续挤压次数为正常膨肺吸痰的3~4倍,为防止吸痰时因吸引负压过大造成机械性肺不张,保证负压安全范围在12.5~17.5kPa。为预防因负压吸引所致的肺泡瘪陷,吸痰结束需先行膨肺干预后再连接呼吸机,为使肺脏各部位的痰液能充分引流,需不断地更换患儿的体位和叩击的部位;膨肺前后吸纯氧2min增加氧储备改善缺氧,膨肺过程中需密切观察患儿心率、血压和氧饱和度的变化,出现大的循环波动和低氧时,需立即停止膨肺体疗吸痰,接呼吸机辅助呼吸;吸痰过程中注意痰液的色质量和粘稠度,痰液黏稠时我们常规气管内滴入0.45%的生理盐水加强湿化,以利痰液彻底清除。根据痰液清除情况,整个治疗过程15~20分钟,我们起初每日后改为隔日给患儿拍胸片一次以判断肺部情况,为治疗方案的调整提供了可靠的依据。
2.2.2简易呼吸器控压膨肺吸痰间歇期的观察与护理:为加强治疗效果,除每隔4小时一次的体疗吸痰和膨肺,间歇期也加强了护理措施,呼吸机应用期间需加强气道温湿化,每隔2小时翻身体疗一次,并勤听呼吸音,按需适时吸痰,保持呼吸道通畅;保持患儿30~40度的半卧位,以利膈肌下降,有利于呼吸;膈肌折叠术后为尽快完全脱机常需先间断脱离呼吸机加强患儿呼吸肌肉的锻炼,为防脱机期间自主呼吸肺泡通气量不足致再度肺不张或肺不张加重,脱机期间也需间断膨肺治疗,每次挤压呼吸器6~10次即可;为避免躁动刺激痰液分泌增多和预防喉头水肿,遵医嘱适量应用镇静药物,始终保持患儿处于安静状态。
2.3加强抗炎和抗感染治疗的观察与护理:加强环境空气消毒,加强无菌观念,严格吸痰时的无菌操作;观察痰液色质量的变化,及时正确留取痰培养标本,根据痰细菌培养和药敏试验结果及时调整抗生素;加强口腔护理,注意口腔粘膜的变化,及时清除口鼻咽分泌物;鼻饲或膨肺治疗时打紧气插气囊,以防胃内容物及口鼻咽腔分泌物误入气道造成感染。
参考文献
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