【摘 要】目的：评估HPV分型检测、液基细胞学及阴道镜下组织活检联合应用在宫颈病变普查中的作用及意义。方法：对在贵阳市第一人民医院妇科门诊就诊病人进行液基细胞学检查，对宫颈细胞学阳性者进行HPV检测，并对其中HPV阳性的患者进行阴道镜下宫颈组织活检，分析我院门诊HPV感染患者宫颈病变的发病情况。结果：我院门诊就诊患者HPV的感染率为32.47%（1803/5553），HPV阳性患者细胞学低度鳞状上皮病变（LSIL）以上阳性率为：66.6%（1200/1803），组织学CINI以上阳性率为71.9%（1296/1803），两者统计学比较无显著性差异（P>0.05）。宫颈癌患者中高危型HPV感染排序为HPV16、58、52、18、33。结论：宫颈病变的发生集中在年龄30-55岁，该年龄段为发病高峰。宫颈病变的发生与高危型HPV感染密切相关，HPV高危型以HPVl6、52型为最常见类型。液基细胞学检查辅以HPV检测及阴道镜下活检可以大大提高宫颈病变的诊断率。
【关键词】宫颈病变；活组织检查；人乳头状瘤病毒；液基细胞学
【文章编号】1004-7484（2014）03-01289-02
宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤，发病率在女性恶性肿瘤中位居第2位。研究证实，我国宫颈癌的发生率呈明显上升和年轻化趋势，发病率以每年2-3%的速度增长[1]。据世界卫生组织统计，目前全世界每年宫颈癌的新发病例约为46.6万，其中约有13万在中国，因此宫颈癌的防治一直是我国女性卫生保健的重点。现有研究表明宫颈癌的发生、发展是多种因素共同作用的结果，目前的流行病学和生物学资料已经证明，宫颈癌及其前期病变的发生与13种致癌性宫颈局部人乳头瘤病毒（HPV）感染密切相关[2-4]。因此，单一的宫颈细胞学筛查方案值得进一步商榷，许多学者提出应当将检测HPV感染作为宫颈癌的一种筛查手段，以期在初筛中寻找高风险人群，同时也提高筛查结果的客观性。但值得注意的是，在宫颈癌及其癌前病变的诊断中，病理学检查依然是金标准，细胞学及HPV检测应该只作为筛查性的诊断方案，因此，宫颈癌三阶段检查方案得到较多医学工作者的接受。宫颈细胞学检查是目前公认的宫颈癌及宫颈癌前病变筛查最有效的手段，并已经取得了显著效果。对疑有宫颈病变者行进一步阴道镜下活组织病理检查，能直观的为活体组织检查提供可靠部位，提高诊断的准确率，明显减少漏诊率及误诊率。
本研究回顾性分析2010年2月至2013年2月在贵阳市第一人民妇科门诊进行宫颈液基细胞学检测并进行HPV病毒筛查的1803例患者，并进一步行阴道镜下多点活检三联检查的临床资料，探讨HPV检测、液基细胞学及阴道镜下组织活检在宫颈病变普查中的作用及意义。
1 材料和方法
1.1 临床资料 2010年2月～2013年2月在贵阳市第一人民妇科门诊就诊并行宫颈液基细胞学检查的患者共4048人，因发现细胞学异常做HPV DNA检测和经阴道镜活检的患者共1803例，年龄30-55岁，平均38.5岁。以病理组织学为金标准，结果呈阳性（CIN I、CINⅡ、CINⅢ或宫颈癌）的患者1296例，507例仅有HPV感染，即组织学表现为复层鳞状上皮内见挖空细胞。
1.2 方法
1.2.1 液基细胞学标本采集和处理 取材时间为非月经期，取材前24 h内无同房。用特制毛刷在宫颈外口及宫颈表面包括鳞柱交界部及部分宫颈管，顺时针方向轻柔旋转5周，获得足够移行区上皮细胞样本后，立即将毛刷放入3ml专用细胞保存液中，沿刷柄折痕处折断，旋紧管盖，做好标本标记，立即送检。
1.2.2 HPV-DNA检测 以“凯普医用核酸分子快速杂交仪”为检测平台，集合PCR检测法、导流杂交法、基因芯片法为一体；在一张低密度基因芯片上一次性检测出21种HPV病毒感染，并精确的给出患者感染病毒的型别。检测HPV的21种基因型中有16种为高危基因型：HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、CP8304，5种为低危基因型：HPV 6、11、42、43、44。
1.2.3 经阴道镜活检 阴道镜检查采用电子阴道镜。在阴道镜下仔细观察有无异常血管，再以3%冰醋酸棉球涂于宫颈2～3 min，检查鳞状上皮、柱状上皮、转化区的颜色、形态及血管变化，最后进行碘染色试验。于异常部位多点宫颈取材活检，如为ⅡⅢ型转化区，则行ECC或诊断性LEEP手术。
1.2.4 检测与诊断标准 宫颈细胞学诊断，采用子宫颈细胞学Bethesda报告系统——TBS系统，即正常范围（WNL），诊断意义不明的非典型鳞状上皮细胞（ASC-US），非典型鳞状上皮细胞，不除外高级别鳞状上皮病变（ASC-H），低度鳞状上皮病变（LSIL），高度鳞状上皮病变（HSIL），侵袭性鳞状细胞癌（CA），意义不明确的不典型腺细胞（AGUS）。
1.3 统计学方法
1.3.1 统计学标准 以宫颈活组织病理检查为诊断标准，LSIL以上病变为细胞学阳性，分级标准按照细胞学和组织学可以相差一级的国际原则。
1.3.2 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行χ2分析检验，P<0.05表示有统计学意义。
2 结果
2.1 液基细胞学及活检病理学比较 根据TBS系统诊断标准，凡是细胞学诊断ASC-US，HPV检测为阳性的及细胞学诊断ASC-H，CIN I、CIN II、CINⅢ、宫颈癌的病例均做经阴道镜宫颈活检。
细胞学诊断和活组织病理学诊断不完全相同，宫颈癌的阳性诊断率较高，可达93.8%，在ASC-US的诊断中，336例（18.7%）仅为HPV感染而无CIN。我们以组织病理学为最终标准进行比较，见表1。HPV阳性患者细胞学LSIL以上阳性率为：66.6%（1200/1803），组织学CIN I以上阳性率为71.9%（1296/1803），两者比较统计学无显著性差异（χ2=3.12，P>0.05）。
2.2 HPV高危型别感染情况 结果显示，最常见的HPV高危型为HPVl6（18.64%），其次是HPV52（18.30%），再次为HPV58（9.98%）、18（6.32%）、CP8304（6.32%）、11（6.16%）及53（5.99%），其他亚型感染较少见，详细见表2。75例宫颈癌中发现感染高危型HPV5种基因型，分别为HPV16（36/75，48%）、58（15/75，20%）、52（12/75，16%）、18（9/75，12%）、33（3/75，4%）。
2.3 不同年龄组CIN及HPV感染分布情况不同年龄患病率明显不同，CIN的发生主要集中在生育及性活跃年龄，即21～30岁为最高峰，其次为31～40岁，从病变程度来看仅有HPV感染尚未发展为CIN及CIN I者居多，宫颈癌的发生仅约占3.7 %，具体分布见表3。
表l 液基细胞学与活检病理诊断对照
病理活检
LCT 总例数 %单纯HPV阳性CINICINIICINIIICC
例数 %例数 %例数 %例数 %例数 %
ASC-US 336 18.7192 37.939 7.5105 24.50 0.00 0.0
ASC-H 267 14.8114 22.527 5.233 7.787 32.26 8.0
LSIL 966 53.6201 39.6447 85.6234 54.584 31.10 0.0
HSIL 165 9.10 0.09 1.757 13.396 35.63 4.0
CC 69 3.80 0.00 0.00 0.03 1.166 88.0
合计 1803 100.0507 100522 100429 100270 10075 100
表2 HPV-DNA病毒感染情况
HPV-DNA型别例数比率（%）
HPV1633618.64
HPV5233018.30
HPV581809.98
HPV181146.32
HPV CP83041146.32
HPV111116.16
HPV531085.99
HPV33965.32
HPV6663.66
HPV68512.83
HPV66452.50
HPV51392.16
HPV56392.16
HPV31331.83
HPV44301.66
HPV42301.66
HPV39271.50
HPV45271.50
HPV59181.00
HPV3560.33
HPV4330.17
合计1803100
表3 CIN、HPV感染及宫颈癌的年龄分布
病理
诊断不同年龄段
总例数（%）≤20岁（%）21～30岁（%）31～40岁（%）41～50岁（%）51～60岁（%）>60岁（%）
CINI522（28.9）36（25.8）222（28.6）144（34.0）69 （21.0）45（44.1）3（10.0）
CINII429（23.8）48（34.8）210（27.2）69（16.5）90（26.8）12（11.8）3（10.0）
CINIII270（15.0）0（0.0）108（14.0）51（12.0）84（24.8）21（20.6）6（20.0）
CA75（4.2）0（0.0）27（3.6）6（1.0）21（7.0）9（8.8）6（20.0）
单纯HPV
感染507（28.1）54（39.4）207（26.6）156（36.5）69（20.4）15（14.7）12（40.0）
合计1803（100.0）138（100.0）774（100.0）426（100.0）333（100.0）112（100.0）30（100.0）
3 讨论
流行病学及分子生物学研究资料均显示，HPV感染与宫颈癌及其癌前病变密切相关[5]。HPV分为高危型和低危型两种，高危型HPV的持续感染，现在已被公认为是宫颈癌的单一因素或者是必要、联合的致癌因素。
本研究显示，大部分宫颈HPV感染者无症状，妇科检查表现为宫颈光滑和糜烂，少部分患者CIN和宫颈HPV感染的主要症状为白带增多、性交后出血和外阴瘙痒。由于宫颈上皮内瘤变及HPV感染无特异性临床表现，因此，开展宫颈病变的HPV筛查非常必要。将高危型HPV检测作为筛查手段，可以比通常采用的宫颈细胞学检测更有效地浓缩高风险人群，对临床诊治具有指导作用，例如细胞学阴性而高危型HPV阳性者，发病风险较高，应密切定期随访，并应进一步阴道镜下活组织检查以防遗漏早期病变。Cuzik等[6]主张将HPV置于宫颈癌的病因链中，使HPV检测成为一种筛查宫颈癌的手段，这将有助于宫颈癌的预防和早期诊治。现有研究发现，宫颈癌组织中感染HPV型别存在地域的差异，在宫颈癌患者中最常见的10种HPV基因型依次为：HPV16，、18、45、31、33、52、58、35、59、56，但上述研究中未囊括中国人群。中国的多中心研究表明[7]，宫颈癌患者感染HPV16、18最常见，其次是HPV58、52，再次为HPV31、33、45。本研究结果提示，宫颈癌患者中感染高危型HPV基因型类别为HPV16、58、52、18、33，与前述文献大致相符，仅常见类型排列顺序稍有不同。由此可见，不同地域宫颈癌感染高危型HPV的基因型确存在差异，本研究为本地区HPV致癌类型做了初步探索，可指导临床依据HPV感染类型预测病情进展，进一步制定合理的诊治方案，并将在以后的研究中扩大样本量，以期得到更加科学的结论。
本研究同时证实液基细胞学检查是宫颈病变有效的初筛方法。本研究液基细胞学检出了93.8%的宫颈癌，其余细胞学检查虽未诊断宫颈癌，但也提示CINⅢ，并进一步阴道镜下活检，可以说液基细胞学几乎对所有的宫颈癌病变均无漏诊。当然，液基细胞学诊断和组织病理学诊断并非完全相同。2009年ASCCP发布的HPV基因分型检测指南[8]：对宫颈细胞学无异常而HPV阳性的30岁以上女性，如其为HPV16、18感染，应立即行阴道镜检查。考虑到本地区致癌性HPV基因型与国外的研究可能不同，本研究结合HPV检测结果，如HPV高危型阳性者均建议做阴道镜下活检，如果无HPV结果，细胞学诊断为CIN I级（含CIN I）以上的病例也做阴道镜下活检，这样就大大地提高了宫颈病变的诊断阳性率。
单纯HPV分型检测及其LCT结果不能作为临床诊断的结论。本研究认为进一步结合阴道镜下活组织病理检查不失为宫颈癌筛查的好方法。阴道镜的优势是能准确定位并同时取活检，可增加病理取材的准确性。其欠缺的是对宫颈管病变的评估不足，当鳞柱交界内移时，阴道镜的诊断作用有限，使检查存在盲区[9]。LCT的最大优势是能对宫颈管病变做出评价，弥补阴道镜的缺陷。但是LCT仅为一项筛查试验，脱落细胞的特征与活体细胞不尽相同且无组织结构，不能作为宫颈病变诊断的最后依据，但其所提供的意见将有助于临床的进一步检查。如果病变区域在宫颈表面，而非颈管，LCT在刷取过程中可能会遗漏。虽然宫颈的高度病变多数在颈管，但不在颈管的病变仍需得到重视，在筛查过程中不应有盲区。对阴道镜观察欠满意的患者，须行LCT辅助检查以完成筛查，同时HPV分型检测进行追踪，以期降低漏诊率，更有效地甄别高危人群。
从年龄分布来看，本研究结果显示，阳性结果高发在30-55岁年龄段。早期发现HPV感染或CIN，及时进行临床干预能显著降低宫颈癌的发生率，本研究联合应用LCT，HPV检测及经阴道镜下活检，使门诊就诊的患者得到及早诊治，并进行相应的治疗，使绝大部分宫颈病变得到治愈，更有效地防止了宫颈癌的发生。
总之，在进一步明确本地区致癌性HPV类型的同时，结合LCT及经阴道镜下活检，三者联合应用到临床，对宫颈癌的防治起到了积极有效的作用，可以大大降低宫颈癌的发生率，提高宫颈病变患者的生活质量。
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[8] .cn/qkpdf/zgbs/zgbs201403/zgbs201403389-2.pdf" style="color:red" target="_blank">原版全文
