[摘要] 宫颈癌是严重威胁女性健康的最常见的妇科恶性肿瘤。宫颈癌筛查是早期发现宫颈癌和癌前病变，降低其发病率和病死率的重要手段。针对不同地区资源条件和人群风险度，细胞学检查、人乳头状瘤病毒检测及肉眼观察等单独或联合运用均是可选择的宫颈癌筛查方案。应综合考虑不同筛查方案的效果和成本，选择最优化的筛查方案。
[关键词] 子宫颈癌；筛查；方案；策略
[中图分类号] R737.33 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）05（b）-0027-05
Research progress of cervical cancer screening strategies
CHEN Jiao KONG Weimin
Department of Gynecological Oncology， Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital， Beijing 100006， China
[Abstract] Cervical cancer is one of the common malignant tumors of the female genitals， which seriously threatens the health of female. Cervical cancer screening is significant measure to detect cervical cancer and precancerous lesion early and to reduce the incidence rate and mortality. Cervical cytology screening， HPV testing and direct inspection alone or co-testing are all proper cervical cancer screening strategies proposed for different regions and population risk degree. We need to consider the effectiveness and cost， and choose the most optimized screening strategies.
[Key words] Cervical cancer； Screening； Strategies
宫颈癌是最常见的女性生殖系统恶性肿瘤，严重威胁着女性的生命和健康。宫颈癌筛查作为宫颈癌预防的重要措施，可有效地降低其发生率和病死率。宫颈癌的筛查方法包括宫颈细胞学检查、人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）检测及肉眼观察法等。受不同国家及地区社会经济水平差异的影响，关于宫颈癌筛查的策略目前尚无统一规范。如何选择适合不同地区和人群的最佳的筛查方案，是医疗工作者亟待解决的问题。本文综述目前宫颈癌筛查方案的研究进展，为进一步制订和完善宫颈癌筛查策略提供理论依据。
1 宫颈癌的筛查方案
2012年美国癌症协会（American Cancer Society，ACS）、美国阴道镜及宫颈病理学协会（American Society for Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP）、美国临床病理协会（American Society for Clinical Pathology，ASCP）宫颈癌筛查指南指出，最佳的宫颈癌筛查方案应满足以下条件：既能早期发现有可能进展为宫颈癌的癌前病变，又避免对一些良性病变进行不必要的治疗，使筛查效益最大化而将对人群的伤害降到最低[1]。此外，还应考虑到不同地区社会经济条件下各种筛查方案的可行性，综合评价不同筛查方案的卫生经济效益，选择最优化的筛查方案。目前可采用的宫颈癌初筛方案包括单独细胞学检查、单独HPV检测、细胞学检查联合HPV检测、肉眼观察法等。
1.1 单独细胞学检查
传统的巴氏涂片检查（Pap test）是过去半个多世纪以来宫颈癌筛查的标准方法，近年来液基细胞学（liquid-based cycology，LBC），特别是薄层液基细胞学检查（thinprep cytologic test，TCT）的应用，增加了标本的满意度，提高了宫颈病变的检出率。但研究报道，其发现宫颈癌前病变的特异度并无明显改善[2]。细胞学检查假阴性率高，易导致漏诊。其假阳性结果也常见，无明确诊断意义的不典型鳞状细胞（atypical squamous cells of unknown significance，ASCUS）是细胞病理学最为常见的诊断，大多数ASCUS细胞异常并不代表宫颈癌前病变或宫颈癌。李春光等[3]研究发现细胞学检查结果为ASCUS者进一步行阴道镜下宫颈组织病理活检，其中有58.9%为炎症。因此建议细胞学检查结果为ASCUS者应进一步分流，可以选择重复细胞学检测、HPV分流检测或直接行阴道镜检查及活检，其中高危型HPV（high risk HPV，HR-HPV）检测被认为是最有效的分流方法，可进一步筛选出高危人群。若高危型HPV检测阳性，需进一步进行阴道镜检查及活检。发达国家的经验表明，有效的宫颈细胞学筛查使宫颈癌的发生率和病死率发生显著下降。但受实验设备和技术人员的限制，细胞学检查的筛查方案在发展中国家和经济欠发达地区尚不能广泛推广。
1.2 单独HPV检测
高危型HPV是宫颈癌发生的必要原因，近年来随着人们对HPV与宫颈癌关系的认识逐渐加深，宫颈癌的筛查正在转向以HPV检测为主的筛查策略。关于HPV检测如何合理地应用于宫颈癌的筛查成为了研究的热点。HPV检测作为宫颈癌初筛方法，可聚焦高危人群，根据HPV感染的类型预测宫颈癌发生的风险。大量研究显示，与细胞学检查相比，单独HPV检查发现宫颈癌和癌前病变的敏感性更高[4]。而联合筛查与单独HPV检测比较，其发现高级别宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）的特异度相似或稍高，并没有更好的保护作用[5]，因此推荐使用单独HPV检测用于宫颈癌的初筛。一项关于单独HPV初筛的随机研究显示，HPV检测阴性的保护期限比单独细胞学检测阴性的时间更长，可延长筛查间隔时间[6]。Nahvijou等[7]对不同国家的筛查策略进行系统分析得出结论，对于30岁以上女性进行单独HPV检测，筛查间隔时间5年或更长时间，是一种成本效益最高的筛查方法。虽然人群中HPV感染率高，但大多数为一过性感染，1～2年内可自然消退。单纯HPV检测特异度较低，HPV检测阳性并不意味着会发生宫颈癌前病变，反而可能导致HPV相关的良性病变的过度治疗或增加阴道镜转诊率。目前关于HPV检测初筛阳性如何进行管理的大规模人群研究极为少见，且缺乏对HPV检测技术质量控制的研究。根据2012年美国宫颈癌筛查指南，对于30岁以上的年轻女性，尚不推荐将单独HPV检测用于宫颈癌初筛[1]。
