【摘 要】目的：探讨宫颈癌的筛查在本地农村妇女宫颈癌的早诊、早治中的临床意义。方法：集中全县9703例妇女宫颈癌免费筛查的资料，然后汇总和分析，筛查方法包括巴氏细胞学，醋酸白肉眼检查，以及进一步阴道镜下宫颈组织病理切片确诊宫颈病变及宫颈癌。结果：9703例妇女全部作巴氏细胞学检查，查出结果IIb以上933例（9.61%）作醋酸白肉眼检查、阳性者宫颈活检，检出宫颈病变（CINI、CINⅡ、CINⅢ）共37例（0.38%）宫颈癌17例（0.17%）。结论：本地农村妇女宫颈癌发病率较高，应用巴氏细胞学结合醋酸白肉眼检查能有效筛查出宫颈病变及宫颈癌，从而做到早诊、早治。
【关键词】宫颈癌；筛查；巴氏细胞学；醋酸白肉眼检查；活体组织检查
宫颈癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，在我国，宫颈癌的发病率位居妇科肿瘤的第二位[1]，每年有新发宫颈癌病例约10万，占全世界宫颈癌新发病例总数的1/5[2]。大量流行病学资料显示，宫颈癌近年来发病率呈现上升趋势，严重危害妇女的身体健康。2013年我院响应国家号召，对全县在家的9703例农村妇女进行宫颈癌的免费筛查，现将筛查方法及结果分析与体会分述如下。
1 资料和方法
1.1 筛查对象
35～64岁的当地农村妇女，入住一年以上的常住人口也可以接受检查。
1.2 筛查方案
1.2.1 筛查培训
对参加项目筛查的医师集中进行相关知识培训，对参检妇女介绍筛查的意义、方法、注意事项和流程。
1.2.2 筛查流程
全县26个乡镇卫生院分别集中前来筛查的农村妇女，询问病史并填写病历→签知情同意书→妇检及宫颈刮片→巴氏细胞学阅片→醋酸白肉眼检查（IIb以上者）→阴道镜下宫颈活体组织检查（醋酸白阳性者）。
1.3 筛查方法
包括巴氏细胞学，醋酸白肉眼检查法（VIA）及宫颈活体组织检查，具体操作规范和评判标准如下：
1.3.1 巴氏细胞学检查
1.3.1.1 检查对象 所有参检妇女。
1.3.1.2 制片标准程序 用木制刮板的顶端放入宫颈口，围绕宫颈由下唇至上唇旋转1～2周，之后立即将刮板上的细胞按顺序涂抹在载玻片上，趁涂好的标本还潮湿时，立即放入95%的酒精中固定，固定时间不少于15分钟。
1.3.1.3 阅片 进行巴氏染色、镜检、阅片，采用巴氏五级报告制，对结果在IIb以上的标本存档记录。
1.3.2 醋酸白肉眼检查（VIA）
1.3.2.1 检查对象 根据存档记录，凡结果在IIb以上的妇女，通知到妇幼保健院进行醋酸白肉眼检查。
1.3.2.2 操作规范 用0.9%氯化钠溶液棉球擦拭宫颈表面以去除黏液及分泌物，再用3%～5%醋酸棉球涂抹宫颈表面一分钟，在阴道镜冷光源照明下，直接肉眼观察至少一分钟，在宫颈转化区鳞柱交界处观察边界清楚的白色区域，综合评判，尽量降低人为误差。
1.3.2.3 评判标准 ①出现快消退慢，厚白，致密的粉笔样白色或灰白色，边界规则清楚，评判为VIA阳性；②出现慢消退较快，薄的不致密的白色，范围较小，边界清楚但不规则，或者涂抹醋酸后无白色区域或透明且边界模糊的白色反应的，为VIA阴性。
1.3.3 宫颈活体组织检查
1.3.3.1 检查对象 VIA检查阳性者。
1.3.3.2 操作规范 暴露子宫颈，拭净黏液后，以0.1%苯扎溴铵液消毒，用宫颈活检钳夹取组织，一般在宫颈鳞柱状上皮交界处的3、6、9、12点处分别取组织或在碘试验不着色区，阴道镜观察可疑部位多点取材，对多点钳取的组织均分别装于标本瓶中固定、标记。若疑有颈管癌变时，另采用小刮匙进行子宫颈管搔刮，将取下的组织分别放在盛有10%福尔马林或95%酒精溶液的标本瓶内。
1.3.3.3 病理检查 标本及时送病理检查，结果及时汇总并报告至参检者。
2 结果
2013年全县共有9703人接受宫颈癌免费筛查，其中巴氏细胞学共筛出 IIb以上933人（占筛查例数9.61%），进一步做醋酸白肉眼检查和宫颈活体组织病理检查出宫颈CIN37人（占筛查例数0.38%）其中CINI级16人，CINII级12人，CIN3级9人；临床确诊宫颈癌17人（占筛查例数0.17%）其中原位癌11人，鳞癌6人，宫颈病变和宫颈癌在本次筛查中的检出率为0.55%（54∕9703）。
3 分析和体会
据统计，宫颈癌全球发病率最高的是南非，其次在亚洲，全世界每年有50万新发病例，死亡病例27万，其中80%的病例是在发展中国家[3]。“我国宫颈癌发病率已高居世界第二位，仅次于智利，且发病年轻化趋势明显。”在2014年3月份召开的中国宫颈癌防控“粉兰行动”高峰研讨会上，专家呼吁，目前我国宫颈癌防治形势严峻，急需探索适合中国国情的宫颈癌防控模式。在中国女性宫颈健康促进计划——贝壳行动2014年妇女“两癌”防治论坛上指出，我国妇女宫颈癌每年约有13.2 万新发病例，占世界宫颈癌新发病例总数的28%。值得注意的是由于环境污染和生活上的不良习惯，使原本多发于50岁左右的宫颈癌，如今也盯上了年轻女性。中国抗癌协会早在2008年就撰文指出，开展宫颈癌筛查可以有效降低宫颈癌的发病例和死亡率，在北美、澳大利亚及欧洲等已有完善筛查制度的国家和地区，宫颈癌的发病率和死亡率均明显下降，而在发展中国家，宫颈癌的发病率和死亡率却没有明显改善；在我国，一些已开展大规模宫颈癌筛查的大城市，如北京、上海和天津，宫颈癌的发病率远低于全国其它地区。因此，宫颈癌的筛查对宫颈癌前病变的早期诊断和治疗具有积极意义，开展宫颈癌的筛查是降低宫颈癌发病率的重要手段和方法。
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宫颈癌发病率高，但宫颈由于其器官的特殊性，解剖部位易于暴露，便于观察、检查及取材。1995年国际癌症研究机构（IARC）专题讨论会认为：高危型HPV感染是宫颈癌发病的主要病因，以后的大量研究论证高危型HPV感染是宫颈癌必要病因；从HPV持续感染到宫颈细胞发展成癌，是由量变到质变，渐变到突变，需要十年或更长时间[4]；实际来说，就是没有HPV的存在，宫颈癌不会也不能发展[5]，从而为宫颈癌的筛查赢得了更长的时间，在此期间采取细胞学，醋酸白肉眼检查、HPV检测、阴道镜检查等筛查方法可以及时发现宫颈癌前病变和早期宫颈癌，从而为宫颈癌的早期发现和早诊早治提供了可行性。
通过本次9703例免费筛查发现，本地农村妇女宫颈癌的发病率较高，筛查出宫颈病变及宫颈癌共54例，检出率为0.55%。鉴于宫颈癌是一种感染性疾病，发病过程长，可以预防并早期诊断早期治疗，由政府主导的开展宫颈癌筛查工作，受经费和技术条件限制，每年受益人群有限，相对于育龄妇女的庞大基数而言，可谓杯水车薪。故亟待建立健全的农村妇女健康保障机制，而非一个项目阶段完成一个任务。
采取巴氏涂片结合醋酸白肉眼观察联合活检的方法，作为农村或欠发达地区宫颈癌的普遍性筛查方案，经济适用、简便易行，检出率高，效果良好，值得推广。
TCT和HPV检查虽然成本较高，但特异性和灵敏度高，个体易于接受，特别适合宫颈癌的机会性筛查。
做好宫颈癌防治知识的宣传和普及，是推动这项工作开展的基础；作为基层医务人员则应不断提高认识，加强学习和提高责任感，做好宫颈癌的普查和机会性筛查工作，使广大宫颈病变患者早诊早治，从而降低宫颈癌的发生率和死亡率。
参考文献
[1]苏韵华，许丹，张玉泉，等.宫颈癌及癌前病变多种筛查方法的研究进展[J].实用妇产科杂志，2009，25（9）：529.
[2]董春娥，张海涛.宫颈癌的初级预防和二级预防[J].中华计划生育学杂志，2008，6（152）：380-382.
[3]Parkin DM，Bray F，Ferlay J，et al.Global cancer statistics[J].CA Cancer J Clin，2002，55（2）：74.
[4]屠铮，徐爱娣，卞美璐，等.2005年中国12家医院宫颈癌机会性筛查资料分析[J].实用妇产科杂志，2009，25（5）：280.
[5]Wright TC Jr，Schiffman M，Solomon D，et al.Interim guidance for the use of human papillomavirus DNA testing as an adjunct to cervical cytology for screening[J].Obstet Gynecol，2004，103（2）：304-309.
