基金项目：内蒙古包头市科研基金项目课题（编号：2009s1001-47）
作者单位：014030 内蒙古自治区包头市肿瘤医院（李晓凤，高辉，刘爱勇，张美云，曹怀宇）；包头市北方医院（单丽萍）
通讯作者：李晓凤
【摘要】 目的 探讨心肌核素显像、超声心动图在评估胸部放疗心肌损伤中的价值。方法 选择30例放射治疗的肿瘤患者，分别于放疗前和放疗后行超声心动图、99mTc-MIBI核素心肌显像检查。结果 放疗前后左心室射血分数，短轴缩短率、室间隔室壁增厚率、左心室后壁室壁增厚率差异无统计学意义（P＞0.05）；左心室舒张功能指标比率高有统计学意义（P<0.05）。心肌核素显像（MPI）和心肌酶阳性例数和敏感性接近，均高于心脏超声的敏感性，但差异无统计学意义（P＞0.05）。心肌核素显像与心肌酶的阳性表达无相关性（P＞0.05）。结论 评价放射引起与诱发的心肌损伤，早期以心肌酶谱改变、核素心肌显像较有价值，晚期心脏超声较有价值。
【关键词】 放疗； 放射性心肌损伤； 核素心肌显像； 超声心动图
随着放射治疗技术的迅速发展，其有效率逐渐提高，越来越多的肿瘤患者得以长期生存。随之而来的放射相关并发症的发生率也逐年增加，并日益受到重视。放射后心脏损伤已成为常见的问题并影响患者的生存率及生存质量。本研究通过对胸部肿瘤患者放射治疗前后超声心动图及心肌灌注显像变化的联合监测分析，对评估胸部放疗后早、晚期心脏损伤的程度，制定更加科学，有效的放疗方案，具有十分重要的意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集笔者所在医院2009年1月～2010年10月行胸部放疗的患者30例，其中中央型肺癌12例，左乳腺癌14例，纵膈肿瘤1例，食道癌3例。所有病例均经病理学检查确诊，否认心脏疾病史，均为初次放疗，且无远处脏器转移。KPS评分均≥60分，其中男16例，女14例，平均年龄55岁。
1.2 方法 30例均给予放射治疗，放疗技术为调强适形放疗或适形放疗。肺癌：直线加速器6MV-X，射野包括原发病灶+同侧肺门+纵隔淋巴引流区，DT 60 Gy/2 Gy/30 F；食道癌：直线加速器6MV-X，射野包括原发病灶+纵隔淋巴引流区，DT 60 Gy/2 Gy/30 F；纵隔淋巴瘤：直线加速器6MV-X，射野包括全纵隔DT 25－45 Gy/1.8 Gy/15－25 F；左乳腺癌：直线加速器6MV-X，保乳术后射野包括全乳腺DT 50 Gy/2 Gy/25 F，50 Gy后改为电子线瘤床加量16 Gy/2 Gy/18 F，至总量达66 Gy/2 Gy/33 F；乳腺改良根治术后射野包括患侧胸壁加或不加锁骨上野6MV-X DT 50 Gy/2 Gy/25 F。
1.3 统计学处理 所有数据用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，应用t检验，χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
放疗前后左心室射血分数（LVEF），短轴缩短率（FS），室间隔室壁增厚率（TVS△T），左心室后壁室壁增厚率（LVPW△T）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。放疗后左心舒张功能指标血流减速时间（DT）、等容舒张时间（IVRT）、左室舒张早晚期流速峰值比（E/A）比放疗前均有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。心肌核素显像（MPI）和心肌酶阳性例数和敏感性接近，均高于心脏超声（UCG）的敏感性（36.4%），但差异无统计学意义（P＞0.05）。19例心肌核素显像（MPI）阳性患者同时心肌酶检测阳性的患者为15例，但根据配对资料卡方检验，自由度v1，P＞0.05，无统计学意义。见表1～4。
表1 放疗前后心脏收缩功能差值比较（%，x±s）
表2 放疗前后心脏舒张功能差值比较（x±s）
表3 各项检查阳性例数及敏感性 n（%）
表4 心肌酶和心肌核素显像在检测胸部放疗致心肌早期
损伤中的相关性（n）
3 讨论
胸部放疗可引起心脏损伤，根据美国放射治疗肿瘤组织（RTOC）提出的早期和晚期放射性心脏损伤的时间标准，早期放射性损伤一般发生在放射治疗期间及治疗后初期，而晚期放射性损伤一般发生在放射治疗6个月以后。心脏损伤的发生率与心脏受照射的体积、剂量、分次剂量和有无接受化疗药物有明显的相关性。低剂量的放射线即可诱发原有的心脏疾病，常见有心律失常、心肌缺血，放疗后半年可发生心脏的放射性损伤，主要有心包积液、心肌损伤、心瓣膜功能异常等。关于引起放射性心脏损伤的剂量，据报道，放射剂量<30 Gy时心脏损伤较少，40 Gy时明显升高，>60 Gy时高达50%。为了能够早期发现心功能亚临床异常变化，及时采取干预措施，心脏损伤的早期监测尤为重要［1］。
99mTc-MIBI核素心肌显像锝标记三亚甲基甲氧异腈，心肌灌注显像根据心肌细胞摄取99mTc量与心肌血流灌注呈正相关。局部缺血或坏死心肌的摄取能力减低或消失，而表现出放射性减低或“冷区”，从而评价心肌功能与存活状态，所以心肌灌注显像可以早期检测出心肌损伤［2,3］。本研究同时发现，心肌核素显像（MPI）和心肌酶检测的阳性例数具有正相关，但其结果不具有统计学意义，考虑可能与研究例数较少有关。
心脏超声能直观、准确的显示心脏结构、功能及血流状况，电离辐射可累及心包、心肌、心瓣膜、传导系统及冠状动脉。心肌细胞抗放射损伤能力较强，而易受放射损伤的部位是心脏的毛细血管内皮细胞。放射损伤引起该部分病变的直接结果是导致微循环障碍，进而引起心肌缺血、心包纤维化、心包炎，进一步则可发展为不可逆的心肌病变，出现心肌细胞肌原纤维裂解丢失，胶原含量增加甚至心肌纤维化，严重发展成扩张型心肌病甚至充血性心力衰竭。综合国内外文献和本研究结果，超声心动图在检测放疗致早期心脏功能损害方面并不敏感，只有当心肌严重受损或心脏整体功能受损时，才会出现左室收缩功能指标的异常改变，而胸部放疗后心脏舒张功能比收缩功能更易受到影响［4,5］。
本研究提示，（1）放疗引起的心脏损伤，早期多表现为心律失常及心肌缺血，晚期则表现为心脏结构及功能的改变［6］；（2）放疗早期监测心肌酶谱的改变联合心肌核素显像，晚期监测心脏超声可较准确的评价心肌损伤程度。（3）最好采用调强适形放疗，尽可能减少心脏受照射的面积以及剂量，同时治疗前可适当使用保护心脏及改善微循环的药物。
参 考 文 献
［1］ 王月爱，夏稻子，礼广森，等.应变率成像评价胸部放疗对心脏的早期损伤.中国医学影像技术，2006，22（8）：1194-1196.
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［3］ 胡英，管迅行，郑荣辉.乳腺癌患者胸壁放疗后心肌灌注改变及影响因素.现代医院，2007，7（4）：6-8.
［4］ 常洪仿，姜志荣，王小凡，等.应变率成像评价胸部放疗剂量与心脏损害的关系.中国医学影像技术，2009，25（6）：1032-1034.
［5］ 姜志荣，李大海，张小花.组织多普勒评价胸部放疗患者的右心功能.临床超声医学杂志，2007，9（8）：470-473.
［6］ 李晓凤，张美云，刘爱勇.胸部放疗后对心脏损伤检测因素的探讨.内蒙古医学杂志，2009，41（12）：1492-1493.
（收稿日期：2011-03-17）
（本文编辑：车艳）
