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[摘要] 目的 探讨常规超声及超声弹性成像在桥本氏甲状腺炎及Graves病鉴别诊断中的应用价值。 方法 选择2014年1月～2015年12月在我院确诊为Graves病患者（33例）及桥本氏甲状腺炎患者（31例）的临床资料进行回顾性分析，另选健康体检者（30例）作为对照组。比较三组常规超声及超声弹性成像的结果。 结果 Graves病组及桥本氏甲状腺炎组甲状腺峡部厚度、左叶前后径及右叶前后径均显著高于对照组，差异有高度统计学意义（P<0.01）；Graves病组及桥本氏甲状腺炎组甲状腺实质回声Ⅱ级、Ⅲ级比例显著高于对照组（P<0.01）。三组低回声分布差异有高度统计学意义（P<0.01）；桥本氏甲状腺炎组网络样强回声发生率显著高于对照组及Graves病组，差异有高度统计学意义（P<0.01）；Graves病组与桥本氏甲状腺炎组甲状腺上动脉内径及PSV均显著高于对照组，差异有高度统计学意义（P<0.01）；Graves病组PSV显著高于桥本氏甲状腺炎组，差异有高度统计学意义（P<0.01）；三组弹性分级比较，差异有高度统计学意义（P<0.01）。 结论 常规超声的低回声模式、网络样强回声、甲状腺上动脉PSV在鉴别GD与HT方面有临床意义，超声弹性成像在鉴别HT及GD方面也具有一定的意义。
[关键词] 常规超声；超声弹性成像；Graves病；桥本氏甲状腺炎
[中图分类号] R445.1；R581 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）26-0109-04
桥本氏甲状腺炎（hashimoto"s thyroiditis，HT）与毒性弥漫性甲状腺肿（graves disease，GD）是常见的甲状腺疾病，两者在临床特征上存在相似之处，容易误诊。通常采用的检查方法有超声检查、核素扫描、计算机体层扫描成像等。超声具有无创、快捷、简便、廉价等优点，临床上甲状腺疾病首选超声检查[1，2]。超声通过观察甲状腺大小、形态、边界情况、回声变化、血供情况等进行辅助诊断。弹性成像是近年来发展起来的一种新技术，其根据不同组织弹性系数不同，收集相应的信号，反映组织的硬度，从而对疾病进行鉴别诊断[3，4]。本文采用常规超声结合超声弹性成像鉴别诊断HT及GD，现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年1月～2015年12月在我院确诊为Graves病患者（33例）及桥本氏甲状腺炎患者（31例）的临床资料进行回顾性分析。所有患者均为首次发病，首次确诊，确诊前未经药物、手术、131I治疗，均行常规超声及超声弹性成像检查，未合并其他甲状腺良、恶性疾病。Graves病患者年龄21～52岁，平均（45.7±9.4）岁，男8例，女25例；桥本氏甲状腺炎组年龄23～51岁，平均（45.1±8.9）岁，男7例，女24例。另选择健康体检者（30例）为对照组，其中男7例，女23例，年龄20～55岁，平均（46.1±10.2）岁。三组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 检查方法
1.2.1 常规超声检查 使用Mylab90彩色多普勒超声诊断仪，使用LA-523线阵探头，频率13 MHz。患者仰卧位，垫高肩部，暴露颈部，扫查甲状腺及周边组织。常规超声观察大小、形态、回声，测量双侧叶前后径，峡部后度，存储图像。观察甲状腺实质回声，是否有减低或者增强等变化，内部回声改变呈局限性或者弥漫性，是否有网络样强回声。甲状腺实质回声：正常回声为Ⅰ级；回声较肌肉高，较颌下腺低为Ⅱ级；回声与肌肉接近为Ⅲ级。低回声分布情况评价：未见低回声区为0级；散在低回声为Ⅰ级，边界不清，程度不同，形态不具体，大小不等；Ⅱ级为甲状腺内呈弥漫性低回声。彩色多普勒超声检查甲状腺实质血流评价：甲状腺周边有血流信号为0级；甲状腺实质内少量点状或者短条状血流信号为Ⅰ级；Ⅱ级为甲状腺实质内能够探及明显血流信号，长条状、斑点状或弥漫分布；甲状腺内血流信号弥漫分布，呈“火海样”为Ⅲ级。测量甲状腺上动脉起始处内径、甲状腺上动脉收缩期峰值血流速度（PSV）、阻力指数（RI）。
1.2.2 超声弹性成像检查 探头紧贴甲状腺上方皮肤。轻轻压迫探头，幅度1～2 mm，频率2次/s，压力曲线在±1之内，二维图像与弹性成像图像双成像模式。弹性成像分级：0级为红、绿、蓝色彩相间；病灶及周围组织绿色，内有点状条状红色，为Ⅰ级；病灶绿色为主，散在蓝色，有条状、片状红色为Ⅱ级；蓝绿色相间，分布不规则，或者主要为蓝色，少量红色为Ⅲ级；病灶蓝色，散在绿色，无红色为Ⅳ级。
1.3观察指标
比较三组甲状腺峡部厚度、左右叶前后径、超声回声特点、甲状腺上动脉内径、甲状腺上动脉收缩期峰值血流速度（PSV）、阻力指数（RI）、弹性分级。
1.4统计学方法
采用SPSS12.0统计学软件分析数据；计数资料以[n（%）]表示，采用卡方检验；计量资料以以均数±标准差表示，采用方差分析或t检验；P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1三组甲状腺峡部厚度及左、右叶前后径比较
Graves病组及桥本氏甲状腺炎组甲状腺峡部厚度、左叶前后径及右叶前后径均显著高于对照组，差异有高度统计学意义（P<0.01）。见表1。
2.2三组甲状腺回声特点比较
对照组30例甲状腺实质回声均为Ⅰ级，Graves病组及桥本氏甲状腺炎组均以Ⅱ级比例最高，其次为Ⅲ级，无Ⅰ级患者，Graves病组及桥本氏甲状腺炎组Ⅱ级、Ⅲ级比例显著高于对照组，差异有高度统计学意义（P<0.01）；Graves病组与桥本氏甲状腺炎组比较差异无统计学意义（P>0.05）；对照组低回声分布均为0级，Graves病组低回声分布Ⅰ级比例最高，桥本氏甲状腺炎组Ⅱ级比例最高，三组比较，差异有高度统计学意义（P<0.01）；对照组无网络样强回声，桥本氏甲状腺炎组网络样强回声（图1）发生率显著高于对照组及Graves病组，差异有高度统计学意义（P<0.01）。见表2。
2.3三组甲状腺上动脉内径、PSV、RI比较
Graves病组与桥本氏甲状腺炎组甲状腺上动脉内径及PSV均显著高于对照组，差异有高度统计学意义（P<0.01）；Graves病组PSV显著高于桥本氏甲状腺炎组，差异有高度统计学意义（P<0.01）；三组RI比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
2.4三组弹性分级比较
对照组30例弹性分级均为Ⅰ级，Graves病组以Ⅱ级的比例最高，桥本氏甲状腺炎组以Ⅲ级比例最高，三组比较，差异有高度统计学意义（χ2=141.810，P<0.01）。见表4。
3讨论
桥本氏甲状腺炎起病缓慢，发病时多有甲状腺肿大，质地硬韧，边界清楚，部分患者可有压迫症状。早期可无明显感觉，甲状腺功能可正常，部分患者早期就伴有短暂的甲亢，大多患者在发现时已经出现甲状腺功能低下。桥本氏甲状腺炎特征是自身抗原抗体反应导致的甲状腺功能改变。桥本氏甲状腺炎通常发病缓慢，病程迁延。典型的桥本氏甲状腺炎甲状腺肿大承诺弥漫性，坚硬的肿大，并且自身抗体阳性。桥本氏甲状腺炎超声表现多样，与淋巴细胞分布、浸润范围、纤维组织增生程度等有关。Graves病是自身免疫性疾病，可累及多个系统。大多患者存在高代谢症及甲状腺肿大。
桥本氏甲状腺炎甲状腺明显肿大，峡部显著，腺体回声降低，增粗，散在分布低回声及条带状稍强回声，呈不规则“网格”状[5，6]。CDFI显示血流信号丰富，回声越低的部位，血流越丰富，有“火海征”（图2），中晚期血流信号可正常，伴有纤维化时，血供可显著减少，甚至完全消失[7，8]。在本次研究中Graves病组及桥本氏甲状腺炎组峡部厚度、左叶前后径及右叶前后径均显著高于对照组，差异有高度统计学意义（P<0.01）。而Graves病组及桥本氏甲状腺炎组之间比较并没有显著差异，说明通过二维超声观察甲状腺大小、峡部厚度并不能鉴别Graves病及桥本氏甲状腺炎。甲状腺实质回声分级方面：Graves病组及桥本氏甲状腺炎组与对照组比较有显著差异，但是Graves病及桥本氏甲状腺炎之间并没有显著差异。低回声分布分级：Graves病组及桥本氏甲状腺炎组均不同于对照组，且Graves病组及桥本氏甲状腺炎组之间也存在显著差异，Graves病主要以Ⅰ级为主，表现为甲状腺内有散在分布低回声，边界不清，程度不同，形态不具体，大小不等。桥本氏甲状腺炎组主要以Ⅱ级为主，表现为甲状腺内呈弥漫性低回声。说明甲状腺低回声分布情况可以作为Graves病及桥本氏甲状腺炎的鉴别诊断。网络样是桥本氏甲状腺炎特征性改变，可以用于与Graves病的鉴别诊断。Graves病及桥本氏甲状腺炎的甲状腺上动脉内径显著大于对照组，但是两者之间比较无显著差异，说明甲状腺上动脉内径在鉴别诊断方面无明显的临床意义。对甲状腺炎甲状腺上动脉PVS进行比较，Graves病及桥本氏甲状腺炎PVS均显著高于对照组，Graves病PVS又显著高于桥本氏甲状腺炎，说明甲状腺上动脉PVS可以用于鉴别Graves病及桥本氏甲状腺炎。Graves病、桥本氏甲状腺炎及对照组RI比较无明显差异。对照组30例弹性分级均为Ⅰ级，Graves病组以Ⅱ级的比例最高，桥本氏甲状腺炎组以Ⅲ级比例最高，三组比较，差异有高度统计学意义（P<0.01）。可见超声弹性成像也可用于别Graves病及桥本氏甲状腺炎的鉴别诊断。
Graves病及桥本氏甲状腺炎均为自身免疫性疾病，但是两者的发病机制不同[9]。桥本氏甲状腺炎具有严重的甲状腺淋巴细胞浸润，滤泡细胞遭到破坏，发生纤维化，损伤严重，范围广；而Graves病则以增殖为主，甲状腺淋巴细胞显著浸润，滤泡破坏程度反而相对较轻，因此桥本氏甲状腺炎表现为弥漫性低回声，而Graves病则表现为散在性低回声[10-12]。桥本氏甲状腺炎呈现网络样强回声为特征的表现，与其病理改变也有关系[13]。桥本氏甲状腺炎呈现反应性过强的炎症改变，炎症区域渗出严重，甲状腺组织肿胀。低回声改变与甲状腺内淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性细胞浸润腺体，滤泡上皮破坏有关[14]。而网络样强回声与甲状腺胶体间质增生，甲状腺组织纤维化，出现纤维分割有关[15]。网络样强回声反映了桥本氏甲状腺炎的病理特征，也反映了疾病的发展阶段，是桥本氏甲状腺炎诊断的特征指标之一[16，17]。“火海征”是甲状腺弥漫性增大，内部布满斑片状五彩血流信号，呈搏动状，被认为是Graves病的特征表现[18-20]。
综上所述，常规超声的低回声模式、网络样强回声、甲状腺上动脉PSV在鉴别GD及HT上有临床意义，超声弹性成像在鉴别HT及GD上也具有一定的意义。
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（收稿日期：2016-04-29）
