摘要通过询问病史和症状、进行体格检查和辅助检查（实验室检查和器械检查）获得的临床信息是制定治疗方案、开展药学监护、进行用药指导的依据。但最初获得的临床信息不一定正确和完整，必须经过分析、处理和判断才能用于指导药物治疗。因此，必须首先分析各条临床信息的性质和意义、分析信息和信息之间的关系，然后对信息作进一步处理，使之真实化、全面化和系统化，最后判断信息的可靠性和重要性，同时判断信息变化是病情造成的还是医源性（如药物治疗）所致。
关键词 临床信息 分析 判断 药物治疗
中图分类号：R44文献标识码：C文章编号：1006-1533（2012）23-0040-03
Analysis， perfection and judgment of the clinical informations for drug treatments
YUAN Ying1*， TAO Zhen-gang2， CAI Ying-yun1**
（1. Department of Geriatrics； Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China；
2. Department of Emergency， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）
Abstract As an important reference for drug treatment， the clinical information from taking case history and symptoms， physical examination and laboratory examination is not so perfect at first， which must be analysed， perfected and judged. It includes analyzing the nature， significance and their relation of information， making the informations accurate and comprehensive. At last， the reliability， weightiness and causes of clinical information must be judged.
Key words clinical information； analysis； judgment； drug treatments
临床信息是通过询问病史和症状、进行体格检查和辅助检查（实验室检查和器械检查）获得的，临床上藉此了解病人的病情并作为诊断和治疗的重要依据。临床信息的收集在药物治疗中有重要意义，但最初收集到的临床信息不一定可靠、全面。若依据这样的临床信息进行药物治疗，很容易导致不合理用药、甚至造成严重后果。因此，对收集到的临床信息必须进行分析、处理和判断，而后才能实际应用[1，2]。
1 临床信息的分析与药物治疗
首先必须对每条信息的性质加以分析、认识该信息的临床意义和重要性，然后进一步分析信息与信息之间的相互关系、理出头绪。
1.1 单条信息的性质
对每一条临床信息均需进行仔细分析、明确其性质及意义，包括该临床信息反映的是主观感受还是客观表现、是生理表现还是病理改变、是躯体病变所致还是心理因素所致、是结构改变还是功能改变；还要分析该临床信息显示的是稳定的还是活动的、是间歇的还是持续的、是明显的还是隐匿的、是表面的还是内在的、是局部的还是整体的、是特异性的还是非特异性的、是过去遗留至今的还是现在新发生的问题。例如，老年男子出现夜尿增多症状，此既可由前列腺增生这一病理改变引起，也可因病人焦虑、失眠这一心理改变引起，对这两种情况的药物治疗方案显然是不同的。又如，发作性呼吸困难若考虑是器质性疾病哮喘引起的，应按哮喘治疗；若考虑是精神因素引起的过度通气综合征，则不能按哮喘治疗。再如，如果是以往患结核性胸膜炎遗留的胸膜肥厚和包裹性胸水且病变稳定，不必进行抗结核治疗；反之，如果是新发生的活动性结核性胸膜炎，必须进行抗结核治疗。对非特异性信息与特异性信息，临床上往往更重视特异性指标。如发热、咳嗽病人，胸部X光摄片显示肺炎、但纤维支气管镜肺活组织检查病理报告为恶性淋巴瘤，则临床上应按恶性淋巴瘤治疗，因为病理检查的特异性要高于发热、咳嗽和胸部X光摄片的肺炎阴影等信息的特异性。
1.2 信息之间的关系
临床医生需进一步分析信息与信息之间的关系，如在时间上是先后还是同时，在空间上是邻近还是远离，信息之间是有关还是无关，包括是因果关系还是原发和继发的关系、是各自发展还是互相转化等。例如，由肝硬化或慢性肾炎引起胸水、腹水、心包积液和浮肿时，上述三方面信息相互有关且是并列的，而经过改善肝、肾功能和对症治疗，这些信息都可能得到改善。不过，若胸水、腹水和浮肿是由病毒性心肌炎并发心包积液引起的，则心包积液引起周围静脉回流受阻为因，胸水、腹水和浮肿为果，需进行抗病毒和促进心肌代谢治疗并抽除心包积液。不分析信息间的关系而仅给予利尿等对症治疗，疗效必然欠佳。又如，肺部块影显示的小细胞肺癌的临床信息是原发性的，而促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌过度的临床信息是继发性的，故针对小细胞肺癌治疗并有效，ACTH分泌过度的相关信息就会得到相应好转，不一定非要针对ACTH分泌过度用药。肺结核病人在接受抗结核治疗中出现肝功能异常，如肝功能损害是由抗结核药引起的，应暂时停用抗结核药并采取保肝措施，然后调整抗结核治疗方案；如肝功能异常与抗结核药无关而是由急性肝炎引起的，就可不停用抗结核药。
2 临床信息的处理与药物治疗
收集到的临床信息经初步分析后还需进一步处理，使之更臻完善。
2.1 处理的目的
2.1.1 真实化
病史和症状是病人及其家属反映的主观信息，会因各种原因而存在遗忘、隐瞒、编造、夸大或缩小等问题；体征是医务人员通过“视、触、扣、听”或简单工具检查后所发现的人体异常，会因体检环境、病人配合程度或医生操作手法等因素而引起误差；辅助检查受到项目的敏感性和特异性的限制，同时也存在测定前、测定中和测定后误差，各种干扰因素亦会影响医务人员对检查结果的判断。因此，最初获得的临床信息可能是不真实或不够真实的，必须加以处理使之正确无误。例如，1例咳血待查病人，医生让病人演示一下咳血动作，结果发现根本不是咳血而是回缩鼻涕带血，后经后鼻镜活组织检查证实为鼻咽癌。
2.1.2 全面化
病人叙述的病情可能并不完整或是零星的，如仅反映局部情况而不讲全身情况、只讲目前情况而不谈过去情况等，故需反复诱导病人及其家属提供全面的信息。医生对病人进行体检往往是有选择、有重点的，从而可能会遗漏必要的检查。辅助检查项目更不可能一次完成，必须根据病人的病史、症状、体征和已经得到的辅助检查结果逐渐展开、逐渐深入。例如，1例28岁女子突发急腹症，收集临床信息后显示贫血和休克，再问诊有停经史，遂怀疑为宫外孕。如果掌握的临床信息不全面、不完整，很可能会误诊。
2.1.3 系统化
病人叙述的病情可能是繁琐的、紊乱的、无头绪的甚至是相互矛盾的，而问诊与体检及与随后进行的辅助检查结果也可能并不一致，必须进一步处理，梳理头绪以弄清楚症状和症状、症状和体征及和随后进行的辅助检查之间的关系。例如，有1例因结肠息肉准备纤维肠镜复查而入院的病人，傍晚口服缓泻剂，次日清晨出现神志模糊、构音不清并伴呕吐，上午起又咳嗽、气急、发绀。胸部X光摄片显示两侧肺炎、1型呼吸衰竭，故给予氧疗、气管插管和机械通气。但后发生左侧气胸，遂进行胸腔插管引流。从表面看，此病例病情很复杂，理不清头绪。立即急诊查血钠水平，发现为低钠血症。这样，整个病情可作如下分析：首先是缓泻剂引起低钠血症，神志模糊、构音不清并伴呕吐是低钠血症的表现；然后是呕吐物吸入引起吸入性肺炎合并呼吸衰竭；最后是机械通气引起气压伤而发生气胸。
2.2 处理的方法
2.2.1 有关病史和症状信息的处理
病史或症状如有遗漏、疑问、矛盾之处或与体征、辅助检查结果有不一致之处，应反复追问病人或转而向其家属、友人询问，必要时需查询既往资料（门诊记录、出院小结、检查报告、治疗记录等）以核对临床信息[3]。例如，1例反复咳嗽、气急的40多岁病人，其叙述的病史讲不清刚起病时的表现，致使很难鉴别是慢性支气管炎还是哮喘。后询问病人父亲，才知病人刚起病时往往夜间突然发病且气喘明显、到医院急诊室接受皮下注射肾上腺素后马上就不喘了，故诊断为哮喘。另1例接受无痛胃镜检查的病人，静脉麻醉后脉氧仪显示低氧血症、血气分析显示通气不足。家属否定其有吸烟或呼吸病史。查询1年前病人胃癌手术病历，发现有吸烟史，术前肺功能示阻塞性通气障碍，术后因呼吸衰竭转外科重症监护室。由此明确病人有慢性阻塞性肺病，指导了后续治疗。
2.2.2 有关体征信息的处理
体征如有遗漏、疑问、矛盾之处或与病史、症状、辅助检查结果有不一致之处，应酌情复查已检查过的体征或增加体检的项目。上级医生查房也会有重点地核实病史记录上的体征。例如，1例病人的肺部阴影按肺炎给予抗生素治疗无吸收，上级医生查房体检发现其左臀部有皮下结节，经穿刺活组织检查诊断为转移性腺癌，遂改变了治疗方案。对该体征，病人自以为是肌肉注射引起的皮下硬节，故未告诉床位医生，而床位医生在体检时也未检查臀部皮肤。
2.2.3 有关辅助检查信息的处理
辅助检查结果如与临床情况不符，可重复检查同一项目或改用具有相同临床意义的不同检查项目，也可换一个检查机构重检。例如，临床怀疑为肺结核病、但纤维支气管镜肺活组织检查病理报告称未见结核结节，临床医生要求病理科再进行抗酸染色试验，结果是阳性，明确了诊断。又如，1例发热待查的病人经血培养示表皮葡萄球菌感染、但给予万古霉素等治疗仍发热不退。追问病史有鼻衄、脓涕半年，外院鼻黏膜活组织检查病理报告为慢性肉芽肿。将外院病理切片借来复读，诊断为恶性淋巴瘤，药物治疗方案也由抗感染转为肿瘤化疗。有时，需根据前期获得的信息再进行一些检查。如胸痛、气急病人D-二聚体水平增高，为排除肺栓塞应进一步进行肺血管增强CT检查[4，5]。
3 临床信息的判断与药物治疗
收集到的临床信息经分析、处理后还需作综合判断，从而正确指导药物治疗。
3.1 临床信息可靠与否
临床医生需判断某个或某组临床信息是否真实、可靠，不可靠会导致药物治疗失败。如上述发热待查病人虽经血培养显示表皮葡萄球菌感染，但给予万古霉素等治疗后仍体温不退。事实上，该信息并不可靠，因为此血培养标本未在寒颤或高热时采取，且仅从一个肢体采过1次标本，以后也没有再复查，根本不能排除皮肤定植细菌污染的可能。
3.2 临床信息重要与否
各条临床信息的性质和意义不同，对指导药物治疗的重要性也不同。临床医生应抓住关键信息而不要过度纠结于枝节信息。例如，1例急性肾盂肾炎病人，中段尿培养显示为铜绿假单胞菌感染、药物敏感性试验显示对氟喹诺酮类药物敏感，这些都是重要信息。给予环丙沙星治疗后，病人的尿路刺激症状和尿常规检查结果均明显好转，但出现胃纳减退。与药物治疗的疗效信息相比，纳差这一不良反应的信息地位较为次要，故可对症处理而暂不调整用药。但若在使用环丙沙星治疗过程中出现了药物性肝损害或精神症状，则此信息的重要性程度很高，即使治疗疗效好，也须及时更改用药。同一信息在不同场合下的重要性也可能不同。例如，胸部X光摄片的肺部炎性阴影对肺炎诊断来说是重要信息，但对肺炎治疗疗效考核的重要性就不如体温、咳痰、肺部体征和血白细胞计数，因为胸部X光摄片上的肺部炎性阴影的吸收速度较为迟缓。
3.3 信息的医源性和药源性
信息是病情造成的还是药源性（如药物不良反应引起）的对药物治疗的影响是不同的。例如，1例肺结核病人在接受抗结核治疗后体温恢复正常，后又突然出现高热并伴皮疹，判断高热为利福平的药物不良反应而非肺结核恶化引起，停用利福平后体温即恢复正常。另1例肺结节病病人经糖皮质激素治疗后症状、体征都有好转，但在糖皮质激素减量过程中又出现咳嗽、气急等症状，经收集、分析临床信息，判断咳嗽、气急是并发肺部感染引起，不是药物减量引起的病情反跳，故糖皮质激素并不加量而给予抗生素治疗。
参考文献
[1] 蔡映云. 临床思维、循证医学和药学服务是合理用药的基础[J]. 药学服务与研究， 2001， 1（1）： 1-3.
[2] 邱东鹰， 蔡映云. 药物治疗中的临床思维基础[J]. 上海医药， 2004， 25（10）： 437-440.
[3] 何晓烨， 蔡映云. 症状和体征的临床思维[J]. 国际呼吸杂志， 2006， 26（5）： 339-400.
[4] 何晓烨， 蔡映云. 实验室检查临床思维的基础[J]. 中国实验诊断学， 2006， 10（7）： 819-920.
[5] 何晓烨， 蔡映云. 实验室检查临床思维的要点[J]. 中国实验诊断学， 2006， 10（9）： 1095-1097.
（收稿日期：2012-03-05）
