摘要：冠状动脉造影（Coronary Artery Angiography，CAG）是诊断冠心病的"金标准"，其能直观的提供病灶解剖方面的信息。冠状动脉内径狭窄<50%认为是无意义狭窄，而内径狭窄≥50%认为是显示有意义狭窄。
关键词：动脉造影；核素；心肌灌注
核素心肌灌注显像（Myocardial Perfusion Imaging，MPI）是无创、安全、经济的诊断冠心病的方法，其敏感性和特异性都较高[1，2]，已广泛应用于心肌缺血和心肌梗死的诊断、疗效观察等。但有一些患者出现冠状动脉造影显示有意义狭窄病变，而核素心肌灌注显像为阴性的情况。核素心肌灌注显像正常的定义为：各室壁放射性分布均匀，未见明显放射性分布稀疏或缺损。为了分析该现象的原因，减少假阴性的发生，以及对该类患者预后进行评估，国内外已有较多的研究。本文旨在对冠状动脉造影狭窄而核素心肌灌注显像正常相关研究进行综述。
1原因相关研究
MPI出现假阴性可能与下列情况有关：运动/药物负荷的情况或检查前准备等，冠脉狭窄病变的程度、分布情况等，以及心肌灌注显像图像采集、处理、分析方法等都有可能引起冠心病患者出现核素心肌灌注显像假阴性的表现。
1.1心肌灌注显像及冠脉造影方法引起的假阴性 足够的运动负荷才能引起患者冠脉血流量发生改变、出现心肌血流灌注的异常，MPI才能出现放射性分布的稀疏或缺损的异常表现。当心率无法达到一定要求时，心肌耗氧量便达不到预期，易出现假阴性的结果。为了减少因运动不足而引起假阴性的出现，Thomas等[3]采用低运动量负荷试验结合腺苷药物负荷试验来进一步扩张血管，以提高心肌灌注显像的灵敏度和图像质量，减少假阴性的发生。
1.2检查前准备及药物的影响 运动或药物负荷心肌灌注显像前要求停用抗心绞痛药物，如若患者未按要求停用或无法停用相应药物时，冠脉扩张的程度就会受影响，核素心肌灌注显像易出现假阴性的结果。
1.3冠脉狭窄的部位、范围、程度不同对核素心肌灌注显像的影响 冠脉狭窄程度的影响：根据冠脉狭窄的程度可以分为轻度狭窄（50%～70%），中度狭窄者（70%～90%），重度狭窄者（90%～100%）。冠脉造影显示狭窄而核素心肌灌注显像正常多出现于运动量不足、轻中度狭窄病变、单支病变及均衡性三支病变的患者[4]。将冠脉造影异常的范围分为单纯左主干病变、单支病变、双支病变、三支病变。单支病变累及的心肌范围相对较小，在核素心肌灌注显像时不易显示，出现假阴性的可能性较大。左主干或三支病变各支狭窄程度之差≤20%时，冠脉各支狭窄程度相近，病变较为均衡。而核素心肌灌注显像的放射性稀疏或缺损异常主要是通过相对血流灌注减低来实现的，所以左主干或三支病变引起的"均衡性狭窄或缺血"，会导致心肌灌注显像时的假阴性。Kostkiewicz等的研究指出31%的患者有左主干或三支病变[5]。后来有些研究显示，"均衡性心肌缺血"引起心肌灌注显像出现假阴性所占比例并没有预期中的那么高。Yokota等的研究中，在入选的心肌灌注显像阴性的患者中，1/3的患者有冠状动脉疾病。这些患者中大部分为单支病变（非左主干病变）。左主干或三支病变导致的"平衡性缺血"仅占11%，为出现心肌灌注显像假阴性的较为不常见的原因[6]。
1.4图像分析方法 MPI阴性的诊断为各节段未见明显放射性分布稀疏或缺损，这种诊断方法有较强的主观性，可能会产生结果的偏倚。如果在图像分析时加入半定量方法的话，就可以减少这种偏移的出现。Nakajima等的研究显示半定量SPECT-MPI在心肌缺血患者预后评估方面有重要的价值[7]。
一般SPECT无衰减校正功能，在分析核素心肌灌注图像时可能会将异常错误的评判为衰减伪影，而出现假阴性的结果。
1.5 SPECT设备及成像原理固有的缺陷 SPECT设备灵敏度低，图像反映的信息量小。衰减、散射等对图像的影像，可降低图像的质量，增加了出现假阴性的几率。由于MPI的空间分辨率所限，主要是左心室显影，右室显影很淡或几乎不显影，而RCA主要供应右室心肌，当RCA冠脉造影显示狭窄时，MPI出现假阴性的可能性增大。
2预后相关研究
SPECT-MPI广泛应用于冠心病患者的诊断及预后评估。多项研究显示，心肌灌注显像正常的患者，其预后很好。国外较早对201TI负荷心肌灌注显像正常的冠心病患者进行研究，结果显示该类患者短期及中期预后很好。Brown等[8]对75例201TI负荷心肌灌注显像正常的冠心病患者进行研究，其结论为单支、两支及三支病变的比例分别为52%、28%、20%，年心脏事件发生率为0.7%，随访2年期间，仅1例发生心肌梗死。
而Pavin等[9]对69例201TI负荷心肌灌注显像正常的冠心病患者进行了长期随访（平均随访时间为103个月），其年心脏事件发生率为1.5%，与102例无冠心病组105个月随访结果差异无统计学意义。
国内杨敏福等在2004首次对99mTc-MIBI运动心肌灌注显像正常而冠状动脉造影确诊的冠心病患者进行了研究报道，其研究表明，对于存在明显冠状动脉狭窄（≥50%）的患者，其年心脏事件发生率为0.8%，与无冠心病组的0.3%比较，无明显统计学意义[10]。
袁建伟等[11]对133例心肌灌注显像阴性的可疑冠心病患者中位随访时间为（53±18）月时，冠心病组和非冠心病组年心脏事件发生率分别为0.9%和0.2%，无明显统计学意义（？字2=1.22，P=0.27）。
如果说上述研究的随访时间不够长的话，那么，Machiel 等[20]对261例患者随访了足足12年，其中36%的患者死亡，10%为心源性死亡，6%的患者有过非致命性的心肌梗死。年总死亡率为3.1%，年心源性死亡率为0.9%，年心源性死亡或者非致命性心肌梗死率为1.2%。冠心病患者心肌灌注显像正常时，其远期预后很好。
对于有过冠心病史，且行介入或搭桥术后心肌灌注显像正常的患者，其预后也是很好的。Acampa等[12]研究了362例心脏搭桥术后的5年的患者。随访中位时间为27个月，心肌灌注显像正常患者的无事故生存率为96%。
张晓丽等[13]对PTCA术后运动/静息心肌灌注显像正常的患者进行研究，其1年、3年、5年和10年的无心脏事件率分别为98.0%，96.4%，96.4%和96.4%，预后良好。
那么，心肌灌注显像正常，有冠心病史的和无冠心病史的患者之间的预后有何异同呢？Hachamovitch等[14]对7，376例心肌灌注显像正常的患者进行随访，平均随访时间为（665±200）d。研究认为，有过冠心病史的患者事件发生率较无冠心病史的高。最关键的是，有冠心病史组的患者其不良事件的发生率随时间的延长而增加。
3结论
冠心病患者治疗方案的设定是根据冠状动脉病灶的解剖和功能严重程度来制定的。冠心病诊断的"金标准"是冠状动脉造影，其能直观的提供病灶解剖方面的信息。而非侵袭性的单光子发射计算机断层心肌灌注显像提供的心肌缺血或梗死的功能信息。心肌灌注显像阴性的患者中，1/3左右的患者有冠状动脉疾病。这些患者中大部分为单支病变（非左主干病变）。之前认为占主导的左主干或三支病变导致的"平衡性缺血"仅为出现心肌灌注显像假阴性的较为不常见的原因。心肌灌注显像阴性的冠心病患者短、中、远期预后好。
参考文献：
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编辑/孙杰
