【关键词】基层医院；急性心肌梗死；误诊
急性心肌梗死（即AMI）作为内科常见的急症，能否及时诊断对该类患者的预后有着决定性的作用。近年来临床资料表明，在收治的符合AMI诊断标准的486例患者中有76例被首诊医生误诊，误诊率达到15.6%，而这些误诊病例多来自基层医院，严重影响了治疗的最佳时机。探讨影响AMI诊断的原因对减少误诊发生率具有重要意义，现总结如下。
1临床资料
1.1一般资料本组男51例，女27例；年龄34-80岁，平均年龄为53.6岁。这些患者的既往病史：呼吸系统疾病的患者12例，消化系统疾病的患者7例，高血压病的患者7例，冠心病陈旧性心肌梗死的患者4例，心绞痛患者8例，左心功能不全的患者5例，脑血管病史的患者3例，糖尿病患者12例。
1.2临床表现
1.2.1首发症状胸痛的患者出现8例，腹痛与咽喉疼痛的患者各3例，其他部位痛的患者6例；呼吸困难的患者14例，咳喘患者13例，心悸患者8例，恶心以及呕吐的患者6例，反酸以及烧心的患者2例，腹泻以及腹胀的患者4例；其他首发症状的患者19例。
1.2.2体征心界扩大的患者11例，舒张期奔马律的患者24例，心尖部闻、2级与以上收缩期杂音的患者为18例，心率出现失常的患者17例；两肺底部闻及罗音的患者28例；上腹部压痛的患者17例，具有其他体征的患者12例。
1.3辅助检查血白细胞（6.8-17.6）109/L，中性粒细胞0.68-0.92，红细胞沉降率4-45mm/h。血清心肌酶谱改变符合AMI诊断标准者73例（占96.1%）。
梗死部位：下后壁患者35例，其中有7例患者合并右心室梗死；前壁、前间壁的患者23例；广泛前壁患者5例；侧壁患者7例。另有5例（占6.4%）患者的心电图只出现了不典型T波改变，以临床表现和心肌酶等作为确诊，因而梗死部位表现为欠确切。
1.4诊治情况本组患者的误诊时间5-44小时，平均为11.3小时。被诊断消化系统疾病诊治19例占24.3%，其中误诊为胃肠炎7例，反流性食管炎3例，胰腺炎4例，其它为5例；按呼吸系统疾病诊治20例，占25.6%，其中误诊为慢性支气管炎6例，肺气肿合并感染各5例，支气管哮喘4例、急性喉炎各5例；按其他心脑血管疾病诊治26例，占33.3%；按其他疾病诊治12例，占15.8%，其中诊治为感染性休克4例，口腔疾病5例，肾绞痛等其他疾病3例。
2讨论
2.1影响诊断的常见原因
2.1.1病人缺乏典型的临床表现急性心肌梗死因患者范围、部位、年龄以及基础病变等方面存在不同，因而临床表现存在较大的差异，尤其是老年的糖尿病患者痛阈常存在显著增高。本组以呼吸与消化系统症状等作为非心脏特征性表现的患者55例，占70.5%。78例患者都没有典型的胸痛方面的症状，没有明显胸痛的患者占66.7%（52/78），无任何疼痛者占21.8%（17/78），此17例无痛型AMI中，老年患者11例，糖尿病患者12例。
2.1.2医生思路狭隘基层医院的一些医生对急性心肌梗的各类临床表现没有足够的认识。尤其是以呼吸、消化或者神经功能障碍作为首发表现者的患者，这些医生通常会忽视对患者心血管系统的检查，因而导致误诊。本组患者有44例属于这种情况。
2.1.3医生过分依赖心电图结果心电图受患者基础疾病、体形及急性心肌梗死发生的时间或者范围等因素的影响较大。特别是非Q波心肌梗死时患者的心电图改变通常会存在短暂且不典型的情况，单靠一次或者二次心电图就排除诊断难免容易导致诊断错误的出现。本组研究的患者中首次心电图不符合急性心肌梗死诊断标准者为19例，占24.4%。4例，占5.1%的患者及格过反复查心电图仍不符合急性心肌梗死演变规律者，因为记录心电图的时间较晚，因而错过了演变时间。此4例患者的首次心电图在其发病后32-40小时进行检查，只记录到不典型的T波变化，因而没有确诊与定位价值，这些患者以血清心肌酶与临床表现进行确诊。
2.1.4医生责任心不强医生在接诊时不询问患者病史，甚至不做心电图等面的检查，仅凭患者主诉医生就做出诊断与处理，也是导致问题出现的常见原因。本组因此误诊8例，占10.5%，其中一例因误诊误治发生心脏破裂而死亡。
2.1.5患者自身因素多数病人发病时首先自行诊治，头痛医头，脚痛医脚，使用一些药物掩盖了病情，延误了正确诊断及治疗时机。
2.1.6医院医疗条件所限根据目前国内医疗现状，一些高、精、尖设备在基层医院还难以普及。
2.2防范
2.2.1因梗死发生的部位、范围、时间及每个病人身体素质不同，其表现也轻重不一。故首诊医生不能仅凭借无相关症状就排除相应的疾病，要充分意识到疾病的个体差异性。
2.2.2临床上有许多为同症异病。这就要求我们在诊断疾病过程中要扩大诊断思维，抓住症状本质，不能拘泥于常见病的诊断上。
2.2.3针对出现某些症状的患者，一旦在家中自行处置后短时间内病情无缓解，应该意识到疾病的复杂性，立即求救或由他人护送到有资质的医疗卫生机构进行诊治，以利于预后康复。
2.2.4要客观认识本病在不同时期的发展演变过程，特别是心电图所出现的变化。对短期内在确诊方面存在困难的，应该连续的对观察心电图与血清心肌酶进行动态的观察，尽可能和患者以往的心电图进行对照，必要时立即转到有条件的医院行超声心动图、冠状动脉造影、心肌核素等检查，以提高确诊率。
2.2.5逐步提高卫生资源，努力改善基层医院医疗条件。
