【摘要】 目的 分析主动脉夹层(aortic dissection,,AD)的临床特征,早期诊治方法。方法 对我科收治的15例AD患者的症状、体征、影像学资料及诊断治疗进行回顾性分析。结果 高血压、动脉粥样硬化是AD的主要危险因素。AD患者由于夹层受累部位、范围、程度不同,其临床表现复杂多变。影像学UCG(超声心动图)/CT检查结果是正确诊断的主要依据。
【关键词】 主动脉夹层;早期诊断;治疗
主动脉夹层(aortic dissection, AD)是由于主动脉内膜撕裂血液进入中层或中层滋养动脉破裂产生血肿后导致内膜撕裂所致,本病系危重急症, 如不处理,3%患者猝死,发病两天内病死约占37%~50%,甚至72%,一周内60%~70%甚至90%死亡[1] ,AD的临床表现复杂,误诊率高,早期诊断及时处理至关重要。急性期的内科治疗主要目标是降低收缩压和降低左室心肌收缩力(dp/dt),防止病情进展,稳定病情,必不可少。早期诊断和积极正确治疗主动脉夹层是降低病死率、改善预后的重要因素。现就我科近两年来收治的主动脉夹层(AD)15例进行临床诊治分析,旨在提高急诊医师对本病的认识,及时做出诊断和治疗,以期降低死亡率。
1 材料与方法
1.1 一般资料 本组共15例,其中男13例,女2例,年龄30～58岁,平均(43.4±11.2)岁。其中高血压14例(占93.3%),且男女比例为6.5∶1;无明确病因的1例。
1.2 临床表现 (1)疼痛:为本病突出而有特征性的症状,15例AD中无明显诱因的突发性胸痛14例(占93.3%),疼痛的强度比其部位更具有特征性,其特点为:突发、急起、剧烈而持续不能耐受,疼痛的性质呈撕裂样、刀割样,有窒息感甚至伴有濒死的恐惧感。应用杜冷丁、哌替啶等药物止痛效果不明显。其中表现为压榨性心绞痛样疼痛3例;另一特点:具有从原发部位沿夹层撕裂扩展的路径而游走的倾向,对夹层的部位具有相当的提示意义,其夹层部位多位于降主动脉或以下,本研究表现为胸痛转移至腹痛的5例皆为Ⅲ型AD;(2)休克:15例AD中有10例出现面色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏快而弱及呼吸急促等休克表现,多提示心包填塞或夹层破裂出血,平素“健康”,发病后血压升高者2例,最高血压达240/130 mm Hg;(3)其他系统症状:2例出现截瘫,并有大小便失禁;肢体动脉搏动明显不对称共14例(桡动脉6例、足背动脉8例);咳嗽、呼吸困难8例;5例以上腹部疼痛为主要表现;其中1例出现腰痛,并引起急性肝、肾功能衰竭及肾性高血压,经行CT增强扫描明确为Ⅰ型夹层。
1.3 辅助检查 胸片:主动脉增宽8例(53%);8例行超声心动图(UCG):诊断均相符。15例行胸部CT平扫及增强检查:本组示主动脉增宽,腔内有线状低密度影,并直接显示真假腔、破口部位,就我院现有设备其敏感性及特异性达100%。其中2例病情稳定后转上级医院行磁共振(MRI)检查:可见主动脉增宽并呈腔分布。
1.4 诊断及治疗 根据临床表现、胸片、UCG、CT检查等确诊AD。按De Bakey分类法[2]将AD分为3种类型:I型:夹层起源于升主动脉,扩展超过主动脉弓到降主动脉,甚至腹主动脉;Ⅱ型:夹层起源于升主动脉,并局限于升主动脉;Ⅲ型:夹层起源于降主动脉及其以下部位,且向下撕裂。15例中I型8例、Ⅱ型2例、Ⅲ型5例。治疗方法:急性期患者无论是否采取介入或手术治疗,均应给予强化的内科药物治疗,①绝对卧床休息,强效镇静与镇痛;②降压:迅速将收缩压降至<100~120 mm Hg或更低,应用血管扩张剂、钙离子拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂口服,联合静脉泵入硝普钠;③ β-受体阻滞剂,减慢心率至60~70次/min既降低左室dp/dt,以防止夹层进一步扩展。降压过程中需密切观察血压、神志、心率、心电图、尿量及疼痛情况,血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层血肿停止扩展的临床指征。若患者处于休克状态,血压明显低于正常,可静脉输全血、血浆或液体,适当应用升压药多巴胺、间羟胺等来升压。
2 结果
9例患者血压控制后疼痛逐渐减轻或消失,病情趋于稳定,1例常规血液透析,1例于急救中心行急诊CT后半小时猝死,3例转送上级医院1 d内再次破裂入胸腔、心包、腹腔,经紧急心包腔穿刺抽液及呼吸循环支持等抢救无效而死亡,1例双下肢缺血坏死,因患者家属拒绝截肢,因并发症死亡。
3 讨论
AD是最严重的心血管疾病之一,起病急、病情重、并发症多、病死率高。AD最主要的易患因素为高血压,是高血压的严重并发症之一。约有70%~90%的AD患者并存有高血压,其他易患因素包括Marfan综合征、多发性大动脉炎、先天性主动脉狭窄后扩张等,本研究中高血压14例占93.3%,明显高于文献报告。文献报道, 发病两天内病死约占37~50%,甚至72%,一周内60~70%甚至90%死亡[1],随着诊断治疗方法的进展,病死率降至25%~35%[3]。AD患病的年龄高峰期为50～60岁,男∶女为2.3∶l,本组AD的患病93.3%伴有高血压,绝大多数年龄50岁以下,平均(43.4±11.2)岁。男∶女为6.5∶1,因此,AD患者常伴高血压,男性患者容易得病,推测高血压、动脉硬化为主要病因。AD患者由于夹层受累部位、范围、程度不同,其临床表现复杂多变。剧烈疼痛是大多数AD患者发病时的最主要症状,经常表现为撕裂样、刀割样、持续性疼痛,同时伴有窒息及濒死样的恐惧感。曾红科等[4]认为主动脉夹层患者的症状与分离范围存在一定联系,可为首诊医生初步的诊断与定位提供依据,胸痛、牙痛、疼痛涉及头颈者夹层大多位于升主动脉,而肩背痛、痛涉及腰腹或下肢者,多位于降主动脉或以下。肩背痛、晕厥为首发、无症状者、疼痛涉及牙、头颈部者,夹层终点多在胸降主动脉以上。腹痛、少尿、疼痛涉及腰腹或下肢者,夹层终点以腹降主动脉或以下为主。本组12例患者突发持续性前胸疼部痛,AD部位为升主动脉或胸降主动脉,部分患者疼痛向腰背部放射,5例累及腹主动脉均伴有腹痛,且轻压腹,疼痛可向上传导。2例出现截瘫,并有大小便失禁,经螺旋CT增强扫描确诊为AD,主要为病变影响肋间动脉或腰动脉。由于夹层的发病急、涉及器官广、临床表现复杂。临床诊断AD,不可避免的存在各种漏诊、错诊情况。冠心病(急性冠脉综合征、急性心肌梗死)依然是AD患者误诊的第一位疾病。一般认为由于急性冠脉综合征治疗原则为抗凝、抗血小板治疗,因此可能导致AD临床结果的进一步恶化。本组患者中5例(33.3%)出现心电图异常表现,ST-T改变最常见,1例因胸痛伴心电图ST段抬高,开始误诊为急性冠脉综合征,心电图及心肌酶无急性心肌梗死相应动态演变,经扩冠及对症治疗疼痛无缓解,行螺旋CT增强扫描确诊为AD。我们认为对突发胸痛者,用心电图或血清酶检查除外冠心病急性心梗后,须想到AD可能。X线胸片检查简便可靠,紧急情况下可能是唯一的选择,只有极少数患者显示完全正常。主动脉夹层分离的体征及实验检查,虽说缺乏特异性,但都是提示性的征象,如四肢血压差异,主动脉瓣杂音,颈静脉怒张声音嘶哑,纵隔增宽胸腔积液、心包积液等。当突发剧痛患者出现上述情况时,接诊医生应该考虑该病的可能,及时进行UCG、CT或MRI检查。超声心动图对主动脉部和升主动脉病的诊断价值较大,且可床边进行。本组AD患者中8例行急诊UCG检查,显示主动脉壁分离或内膜破口是最有特征性的UCG表现,也是UCG诊断AD的主要依据。与螺旋CT对照,8例由UCG作出正确诊断,UCG可显示主动脉的扩张及内双层回声,识别真假腔,可显示真假腔的血流,不但迅速显示AD的部位、程度、范围、假腔有否栓形成,还能观察主动脉瓣受累、心脏血液动力学改变、心包受累等情况。UCG诊断AD正确性较高,可在床边进行,检查时间短,费用较低,治疗前后反复检查,易被患者接受,且可追踪观察,是临床、急诊诊断AD的首选方法[5]。但本组患者螺旋CT假腔内血栓形成检出,快速、无创,CT检查可显示主动脉真腔和假腔及两者之间的中隔,显示钙化内膜的内侧移位等情况,但不易观察到内膜撕裂处,也无法诊断主动脉瓣关闭不全;MRI能精确地显示主动脉腔径,主动脉壁夹层与主动脉分支的病理关系以及病变的纵行范围等,但不适于紧急检查,体内有金属物禁用。总之,心超、CT、MRI在诊断时各有优势,而CT或MRI可避免上述干扰因素影响,弥补UCG的不足,3种技术联合应用,有助于快速诊断。但大多数医院不具备MRI设备,故我院螺旋CT作为诊断AD首选。由于心电图、X线片对AD诊断缺乏特异性,仅靠临床表现对AD难以作出正确诊断,结合胸、腹部疼痛的病史很容易误诊为心绞痛、心肌梗死、胰腺炎、胆绞痛、肾绞痛、食管异物等疾病。因此,必须详细了解病情发展情况及密切观察体征变化才能作出正确的临床诊断。诊断主要依据为:突发持续刀割或撕裂样疼痛,吗啡类镇痛剂效果不佳,尤其是有高血压史的中年以上患者;突然出现的主动脉瓣关闭不全、血管杂音、肱动脉或股动脉搏动不一致或血压有明显的差异;脏器供血不全的表现;AD的最后确诊仍依赖于影像技术,影像学UCG/MRI/CT检查结果是正确诊断的主要依据,但是熟悉该病的病史及基本体格检查特点仍可提高临床诊断的正确性。针对AD的不同类型需采取不同的治疗方法,而且预后也不同。Ⅰ型、Ⅱ型AD患者需要急诊手术治疗,手术病死率15%~35%[6,7],另外,Ⅲ型AD急性期病情进展迅速,病变血管直径≥5 cm或有血管并发症者应争取介入治疗置入支架(动脉腔内隔绝术),无并发症的Ⅲ型AD患者可以试行内科保守治疗,但必须严格控制血压和心率,国外资料显示此类患者住院病死率为10%[8],若一周不缓解或发生特殊并发症:如血压控制不佳、疼痛顽固、夹层扩展或破裂,出现神经系统损害或证明膈下大动脉分支受累等,应立即行介入或手术治疗。尽管本组3例患者突然出现严重的低血压,考虑AD破裂入心包、胸腔等,抢救无效死亡,由于我们及时早期作出AD诊断,急性期强化的内科治疗药物治疗,很大程度上防止了夹层的进一步扩展及并发症的发生,为患者的下一步治疗争取了时间。
总之,AD虽然发病率并不高,美国心脏协会(AHA)2006年报道,本病年发病率为25~30/100万,但并不是少见病,而且其起病凶险,预后很差。它的典型表现为突发的剧烈疼痛,临床表现是多样的,可能仅在较少数患者中存现过去认为的典型症状和体征。但是我们的经验证明,只要在临床上提高警惕,在出现特殊的胸背痛或腰背痛症状时及时进行影像学检查,以做到早诊断、早治疗,防误诊、漏诊。
参 考 文 献
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