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[摘要] 目的 探讨内镜下黏膜切除术（EMR）在炎症性肠病诊治中的应用方法及效果。 方法 回顾性分析300例炎症性肠病患者临床资料，对EMR技术诊治效果进行评价。 结果 溃疡性结肠炎与克罗恩病的确诊率分别为97.3%、84.2%。治疗后随访1年，溃疡性结肠炎与克罗恩病的临床治疗有效率分别为90.4%、87.5%。 结论 EMR技术诊治炎症性肠病效果确切，值得临床推广使用。
[关键词] 内镜下黏膜切除术；炎症性肠病；溃疡性结肠炎；克罗恩病
[中图分类号] R574.62 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）11-205-03
[Abstract] Objective To discuss the application of endoscopic mucosal resection（EMR）in diagnosis and treatment of inflammatory bowel disease. Methods The clinical data of 300 cases with inflammatory bowel disease were retrospective analyzed，evaluated the effect of EMR in the diagnosis and treatment. Results The positive rate of ulcerative colitis and crohn"s disease respectively was determined to be 97.32%，84.21%.Follow-up of one year vafter treatment，the clinical treatment effectiveness of ulcerative colitis and crohn"s disease were determined as 90.8%，87.5%. Conclusion The effect of EMR technology in diagnosis and treatment with inflammatory bowel disease exactly，is worthy of clinical use.
[Key words] Endoscopic mucosal resection；Inflammatory bowel disease；Ulcerative colitis；Crohn"s disease
炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）属于非特异性肠道慢性炎症，包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）和克罗恩病（crohn"s disease，CD）[1]。近年来，随着居民生活方式及饮食习惯的改变，我国炎症性肠病发病率呈逐年上升趋势，且癌变率亦逐年递增，已成为继结直肠癌后危害肠道的第二杀手，并被列入城镇居民医疗保险慢性病范畴，严重影响患者生活健康及生命安全，因此如何提高本病的诊断率至关重要。结肠镜检查是确诊IBD的首要步骤，但UC和CD两种疾病临床表现相似，但结肠镜下的表现也相似，多表现为溃疡病灶。组织活检病理学检查是诊断IBD的金标准，但活检钳钳取黏膜组织表浅、体积小，病理报告多为“慢性炎症改变”，给临床确诊带来很大困难，据统计IBD临床误诊率高达50%[2]。内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）最早应用于胃肠道大块组织活检，随着内镜设备和技术的不断完善，目前被广泛应用于内镜下治疗，如消化道早癌及癌前病变切除等，但应用EMR技术进行炎症性肠病诊治的研究尚未报道[3]。针对炎症性肠病诊断
难点，本研究创新性的引入EMR技术进行炎症性肠病诊治，并取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2009年1月～2014年6月于我院行结肠镜检查发现结直肠溃疡病灶患者共300例临床资料，其中男178例，女122例；年龄17～76岁，平均（42.1±10.9）岁；所有入组患者均经病理组织学检查确诊，并符合世界胃肠病学组织制定的炎症性肠病诊断标准[4]，临床主要表现为腹痛、腹泻、便血及腹部包块等。根据不同的炎症性肠病类型将300例患者分为两组，溃疡性结肠炎有224例，作为溃疡性结肠炎组，克罗恩病有76例，作为克罗恩组。
1.2 排除标准
（1）确诊为直肠肿瘤等器质性病变患者；（2）穿孔、感染、出血等严重并发症者；（3）合并严重心、肺、肝、肾等脏器损伤者；（4）特征人群（孕妇、哺乳期妇女、精神病患者等）。
1.3 方法
1.3.1 门诊筛查 对于下列人群必须进行结肠镜
检查：（1）有腹痛、腹胀、便血及腹部包块等临床症状者；（2）有排便习惯改变者，包括腹泻、便秘等；（3）有粪便性状改变者，如黏液便、脓血便等；（4）有结直肠癌家族史者；（5）便潜血试验阳性者。
1.3.2 结肠镜检查 结肠镜检查常规检查至回盲部后，继续进镜10～20cm进入回肠末段，退镜观察有无溃疡病灶，并排除结直肠癌、原发性淋巴瘤、缺血性肠炎、放射性肠炎、细菌性痢疾等。
1.3.3 内镜下黏膜切除术 从病灶四周向中心斜下进针，并于黏膜下注射1∶10000肾上腺素+血凝酶+靛胭脂混合液5～10mL作为液体垫，使病灶充分隆起，尽量靠近溃疡边缘，再用高频电圈套器将病灶套住，通高频电电流将病灶完整切除，标本用送病理，如有毛细血管暴露，在切除创面予氩气刀止血，如出血量大，必要时予金属夹夹闭创面，完成内镜下缝合。
1.3.4 治疗方法 根据病理检查结果，选择治疗方案。溃疡性结肠炎：轻度溃疡性结肠炎患者给予口服甲泼尼松40mg/d（浙江仙琚制药股份有限公司，H33021207）；重度溃疡性结肠炎患者给予静脉注射甲泼尼松60mg/d（天津金耀药业有限公司，H20103047），7d后改为口服甲泼尼松60mg/d，此后依据患者病情变化逐渐减少用药剂量直至停药；对于药物保守治疗无效者，可给予手术治疗。克罗恩病：如有明显隆起或狭窄病变的，给予手术治疗以切除病变肠道。
1.4 观察指标
（1）观察EMR诊断符合率；（2）所有患者均随访1年，观察其临床疗效及预后。
1.5 疗效判定[5]
显效：患者临床症状、体征完全消失，结肠镜检查可见黏膜无异常；有效：患者临床症状、体征基本消失，结肠镜检查可见黏膜息肉或轻度炎症；无效：病情无好转甚至加重者。治疗总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。
1.6 统计学分析
采用SPSS16.0统计软件，计数资料以百分比表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 诊断符合率
300例患者中，对溃疡病灶行EMR黏膜切除术，切除标本送病理科检查，结果显示，218例为溃疡性结肠炎，64例为克罗恩病，其余23例未确诊；溃疡性结肠炎确诊率显著高于克罗恩病（x2=4.152，P<0.05）。
2.2 临床疗效
经治疗，溃疡性结肠炎患者治疗总有效率为90.4%，克罗恩病患者治疗总有效率为87.5%，两组比较差异无统计学意义（x2=1.687，P>0.05）。见表2。
3 讨论
IBD的临床诊断强调综合患者临床表现及病理结果，同时排除其他肠道炎症可能，但由于其病变表现复杂，易导致漏诊或误诊[6]。流行病学调查研究结果显示，溃疡性结肠炎和克罗恩病漏诊率分别为32.1%和60.4%[7]。由于外科及内科对于溃疡性结肠炎和克罗恩病的治疗策略均不相同，溃疡性结肠炎经内科药物治疗可临床缓解，克罗恩病往往需要外科手术能达到治愈[8]。因此正确诊断对IBD临床治疗方案的选择及预后均具有十分重要的意义。
结肠镜检查是区分IBD不同类型病变的最有价值的鉴别手段，内镜医师可通过典型力促黏膜变化识别溃疡性结肠炎或克罗恩病，但对于不典型的黏膜病变，二者结肠镜下的表现较为相似，多表现为溃疡病灶，针对该部分病变，单纯采用结肠镜诊断难度较高。EMR是近年来应用得最广泛的黏膜切除方法，具有操作简便、安全性高等特点，目前多用于消化道扁平隆起性病变的切除，可获取较大块病变组织作为病理检查以协助诊断，对于消化道癌前病变及黏膜层早期癌亦有一定治疗作用[13-14]。本研究在国内首次采用EMR技术对结肠镜下溃疡病灶进行黏膜切除术，大块组织标本送检可大大提高诊断率，同时也切除了溃疡病灶，避免溃疡进一步扩大、加深，起到治疗作用，在病理诊断基础上制定相应的治疗措施，对改善预后起到积极作用。本研究结果显示，溃疡性结肠炎EMR诊断符合率显著高于克罗恩病，提示EMR技术诊断溃疡性结肠炎效果优于克罗恩病。经对症治疗，本组溃疡性结肠炎及克罗恩病患者治愈率分别达到90.4%和87.5%，这对改善患者临床预后是十分有利的。结肠镜下活检病理学检查是诊断IBD的金标准，但活检钳钳取黏膜组织表浅、体积小，病理报告多为“慢性炎症改变”，给临床确诊带来很大困难，也是造成IBD临床高漏诊率的重要原因。EMR技术可有效弥补结肠镜检查的缺陷，从而提高IBD诊断符合率及治愈率。
结合临床经验，本研究采用EMR技术进行炎症性肠病诊治时应注意以下几点：（1）应结合超声内镜、放大内镜及色素内镜进行综合判断，正确评估病灶侵袭范围及深度，明确其可切除性；（2）隆起性病变可直接圈套切除，非隆起性病变，向病灶黏膜下注射1∶10000肾上腺素+血凝酶+靛胭脂混合液，在抬举病灶的同时，肾上腺素和血凝酶还具有止血作用，靛胭脂则可起到显色作用，其效果显著优于生理盐水黏膜下注射；（3）由于电切时间较长，易造成固有肌层损伤，引发出血或穿孔等并发症，故充分分离固有肌层和黏膜层是十分必要的，因此术中操作时黏膜下注射溶液要足量，才可达到分离固有层与黏膜层的目的，从而有效避免并发症的发生[15]；（4）如圈套器套住病灶后仍能充分提起且活动性较好，则说明未套住固有肌层，应重新进行套取操作。
综上所述，EMR技术应用于IBD诊治具有切实效果，具有良好的临床诊断价值，并可正确指导临床治疗，有效改善预后，值得临床推广使用。
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（收稿日期：2015-03-16）
