【摘要】 目的 分析探讨肺大泡和自发性气胸和巨大肺大泡从临床表现、症状和体征方面相似和不同。方法 对我院于2005年01月至2009年12月共收治肺大泡28例的治疗过程和效果进行回顾性分析。结果 首诊误诊为气胸9例,误诊率32.1%。结论 两者有很多相似之处,故极易误诊,从而延误治疗,要密切注意。
【关键词】 肺气肿;肺泡;气胸;误诊
1 临床资料
1.1 一般资料 本组28例,其中男20例,女8例,男女比例2.5∶1;年龄段为18~60岁,平均40岁,其中18~30岁12例,31~45岁10例, 46~65岁6例。因胸闷、气短反复发作2次入院者15例,3次入院者6例,4次入院者3例。肺部基础疾患:慢性支气管炎、肺气肿11例,支气管扩张3例,肺结核、肺间质纤维化及肺癌各3例,矽肺1例。其余4例未发现肺部疾患。
1.2 临床表现
本组其中表现为胸闷22例(占78.6%),气短7例(占60.7%),胸痛15例(占53.6%),发绀、咳嗽各4例(占14.3%),发热3例(占10.7%),心律失常2例(占7.1%)。在做肺部查体时,28例叩诊均有单侧或双侧呈过清音或鼓音,听诊呼吸音减低或消失,7例可闻及肺底单侧或双侧湿性啰音,6例双肺有哮鸣音。在做胸部影像学检查时发现:X线片或CT均有不同程度单侧或双侧出现透光区,其中左侧肺16例,右侧肺7例,双侧肺5例,均确诊为肺大泡。肺大泡大小均在4 cm×4 cm以上,最大为6 cm×12 cm,占单侧胸腔体积的35% ~50%。28例中合并自发性气胸6例。患肺结核并肺大泡者,肺大泡周围可见结核病灶;尘肺并肺部感染者可见双肺上野有类圆形阴影,中下区可见大块融合灶。
1.3 治疗与转归 肺压缩面积小于20%者8例,其中合并自发性气胸2例,均给予休息、吸氧及对症等治疗痊愈。6~18个月后有5例复发,复发率62.5%。肺压缩面积大于40%11例,其中合并自发性气胸2例,均建议进行抽气治疗,抽气2或3次效果不佳者改为胸腔闭式引流,肺复张6~18个月后有7例复发,复发率62.5%。14例行手术治疗,其中肺大泡切除缝合10例,肺叶切除2例,全肺切除2例。全肺切除患者为左肺上下肺叶多发性肺大泡,反复感染,肺已损毁,基本无健康肺组织。
2 讨论
2.1 发病机制与诊断 肺大泡的发病机制是一种局限性肺气肿,它由于支气管阻塞造成通气障碍,致使气体进入肺泡容易而排出困难,最终肺泡内压力升高而肺泡破裂,多个肺泡融合在一起而形成[1]。大疱以胸膜下多见,形状呈边界规则或不规则的低密度区,有先天性和继发性,常见于瘦长体形者。进行胸部CT扫描可使肺大泡的诊断率明显提高,减少误诊。若进行CT检查对肺大泡的数量、范围及其他肺野内肺气肿的情况有更详细的了解,在决定治疗方案方面有重大意义。本组均经影像学检查确诊。
2.2 治疗方法 若患者没有明显症状的肺大泡,建议临床观察为主,多休息[2]。大疱使肺压缩大于70%者可抽气或闭式引流,但本组14例进行了手术治疗。肺大泡手术适应下面几种情况:①肺大泡体积与一侧胸腔的比例是1∶3,对纵隔及周围肺组织有压迫或推移者;②因肺大泡造成的自发性气胸经内科治疗仍有反复发生者;③肺大泡反复感染内科治疗无效者。其中有几种特殊情况不适合外科手术治疗,只适合行肋间插管闭合引流如患严重肺结核及慢性阻塞性肺气肿造成严重肺功能损害的高张性肺大泡或两肺多发性肺大泡。
2.3 提高确诊率措施 提高确诊率的措施有:①发病方式不同:肺大泡发病过程缓慢,而自发性气胸发病多剧烈,伴有屏气、体力活动、剧烈咳嗽等诱因。若由肺大泡破裂形成气胸更容易混淆;②胸部X线或CT:CT检查为肺大泡检查的常规检查,因为胸部CT对肺大泡轮廓、大小、数目与部位可清楚显示,排除不明显的肺大泡,因此诊断率很高。自发性气胸的临床表现内侧可见萎缩的肺组织,没有办法见到气胸部位肺纹理,肺组织为向心性压迫,被推向肺门;肺大泡往往可见较清晰的弧形边缘,对肺组织常为离心性压迫,因此在肺尖和肋膈角可见肺组织。可以通过转动体位透视或加照侧位片来区分气胸和肺大泡,两者在动态上表现亦不同,气胸的气体可逐渐吸收,低密度区渐渐不见,肺大泡的变化不明显或长时间存在。作为医护人员在阅读时要认真全面分析,否则容易误诊。常规的胸部X线检查对肺大泡的误诊率很高,要达80%左右。而X线胸片只能确诊气胸存在,无法对肺大泡的存在进行确诊;③临床表现:局限性自发性气胸和肺大泡的临床表现有很多不同,例如自发性气胸会有突然加重的呼吸困难而肺大泡则没有这个症状。另外自发性气胸的常见症状有发绀、胸痛等症状,肺大泡则长期有胸闷、气短、胸痛等表现;④误诊与误治相互作用,一般来说肺大泡误诊为气胸后行胸腔穿刺,穿刺针进入大疱腔内或大疱破裂形成气胸均可抽出气体。胸腔引流管进入大疱腔内,气体会持续数日排出,而这种现象加重了医生的误诊。因此,对长期胸腔引流仍有气体排出者,可进一步行CT检查以助诊。
参 考 文 献
[1] 陈灏珠.实用内科学.人民卫生出版社,2001: 1653.
[2] 王红军.肺大疱误诊为自发性气胸12例.实用医学杂志, 2005, 21(5): 478.
