【摘 要】 目的 探讨慢阻肺合并肺结核的临床特点、分析漏误诊原因。方法 采用系统性回顾的方式对慢阻肺合并肺结核患者31例临床资料进行系统性分析总结。结果 慢阻肺由于细胞免疫能力低下易合并肺结核，结核中毒症状不典型， X线胸片表现亦不典型，实验室检查痰菌阳性率高而PPD检查阳性率低，由于原发病慢性阻塞性肺病症状体征的干扰易发生漏误诊。结论 慢阻肺患者合并肺结核时易误诊、漏诊，应引起临床重视。
【关键词】 慢性阻塞性肺病；糖皮质激素；肺结核
【中图分类号】 R563 【文献标识码】 A
我院在2007年01月—2014年01月收治慢性阻塞性肺疾病患者352例，并发活动性肺结核者31例，占8.8%，现就其临床特点及漏误诊情况分析报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 根据病史、体征、X线胸片、肺功能等检查结果，31例均为符合慢性阻塞性肺疾病诊断条件的住院患者，慢性阻塞性肺病病程12年-37年（平均18年）；年龄54-88岁（平均66岁），男20例，女11例。并发活动性肺结核的诊断条件为具备下述五项中的三项：①有持续时间较长的咳喘、咯痰及不规则发热，或伴有痰血、盗汗、消瘦等症状，正规抗感染治疗效果不佳；②影像学检查有肺结核病灶并提示活动性结核可能；③痰或纤维支气管刷检物涂片抗酸染色阳性；④结核菌素皮肤试验阳性或强阳性；⑤抗痨治疗后症状体征及X线胸片或胸部CT所示病灶明显好转稳定。
1.2 病史资料 既往有肺结核病史者4例，均经正规抗痨治疗后临床痊愈，距本次就诊时间7-25年（平均12年），合并矽肺5例，Ⅱ型糖尿病2例，较长时间应用糖皮质激素者13例，用药时间15-90个月（平均26个月），余9例无特殊病史。本组病例均无近期结核接触史。
1.3 症状 31例均有持续时间较长的不同程度的咳喘、咯痰等呼吸道症状，咯黄痰4例，痰中带血5例，余均为白色粘痰，发热17例，午后及夜间低热10例，不规则发热6例，弛张热1例，夜间盗汗9例，消瘦6例，胸部隐痛5例，多发关节炎1例。
1.4 体征 除不同程度的肺气肿、肺心病体征外，为上胸廓不对称者2例，上肺部呼吸音减低7例，局限性上肺部水泡音2例。胸腔积液2例，气胸征1例。
1.5 影像资料 X线胸片均示有弥漫性肺纹理粗乱及肺气肿基础上的结核病灶阴影，其中浸润性病灶13例，干酪坏死为主病灶5例，纤维索条状病灶7例，粟粒结节状病灶2例，空洞形成8例，有局限性肺段不张2例，胸腔积液6例，脓气胸1例，胸膜肥厚粘连6例，病灶分布单侧病灶25例，双侧病灶6例。纤维支气管检查11例，发现支气管粘膜有明显局限性改变者6例，表现为粘膜充血肥厚及管腔狭窄者3例，结节及干酪坏死组织阻塞管腔者2例，炎性息肉1例。胸部CT检查14例，除肺野结核性炎症病灶外，有肺门或纵隔淋巴结肿大者4例，淋巴结大小7-20mm（平均11mm）。
1.6 实验室检查 痰及纤维支气管镜检查时刷检物涂片抗酸染色阳性14例，阳性率45.2%，其中痰涂片阳性13例，纤维支气管镜刷检物涂片阳性6例，两者同时阳性5例，血沉高于50mm/h者11例，25-50 mm/h者10例，低于25mm/h者10例。
1.7 结核菌素皮肤试验 纯蛋白衍化物（PPD）31例，剂量为1：2000液0.1ml（5Tu），结果强阳性3例，阳性5例，弱阳性15例，阴性8例。阴性者一周后重复试验仍阴性4例，弱阳性4例。
2 漏误诊情况
本组病例均存在院外较长时间延误诊治的情况，自病情加重到就诊时间1-13个月（平均5.5个月）。就诊时X线胸片诊断22例（70.9%），漏诊6例，误诊5例。误诊的5例中诊为肺癌2例、肺炎2例、肺脓肿1例，再经胸部CT检查明确诊断2例，另3例经纤维支气管镜检查明确诊断。漏诊的6例经重新阅片、胸部CT检查及抗酸染色、结素皮试等检查明确诊断。
3 讨论
慢性阻塞性肺病并发活动性肺结核多见于老年患者，特别是滥用糖皮质激素的患者，其原因主要是由于细胞免疫能力低下导致的内源性感染引起继发性肺结核，它与慢性阻塞性肺病的肺部反复感染及慢性消耗等密切相关，因此属兼症中的并发症[1]。慢性阻塞性肺病并发活动性肺结核的临床症状不典型，结素皮试反应低下阴性率高，X线胸片结核病灶特征复杂。
由于原发病慢性阻塞性肺病症状体征的干扰易发生漏误诊，究其原因主要是由于患者、临床及放射科大夫满足慢性阻塞性肺病并肺内感染的诊断，未能及时就诊或未及时进行X线胸片、胸部CT检查所致。再者结核病灶特征的复杂亦是导致误诊的重要原因，部分病例表现为肺叶及肺段的实变阴影，其中可见典型的含气支气管征象，与普通的大叶性肺炎的实变改变完全相同，易误诊为肺炎；若出现肺门和（或）纵隔淋巴结肿大并胸腔积液者，则又与肺癌合并肺门和（或）纵隔淋巴结转移肿大者难以区别；支气管内膜结核引起阻塞改变，易被误诊为中央型肺癌间接X线征像。另外未重视和充分了解结核病的临床特征，亦是漏误诊原因，误诊的5例中，其中2例病灶位于肺上叶尖后段者，符合肺结核好发部位；1例漏诊者同时有多发关节炎表现，为结核病的变态反应，初诊时未被重视。
对慢性阻塞性肺病特别是长期应用糖皮质激素患者，在出现原发病不好解释的临床表现时应考虑并发肺结核的可能，及时进行X线胸片、胸部CT、结菌皮试、痰涂片抗酸染色等检查，对上述检查结果进行综合分析多能及时作出诊断。对肺内有结核病灶的阻塞性肺不张患者，在无细胞及病理学证据的情况下作出肺癌的诊断应慎重，纤维支气管镜检查可明显提高确诊率。增强CT检查是诊断肺门和纵隔淋巴结核有价值的方法，淋巴结核表现为环状强化，与肺癌的肿大淋巴结不同程度完全强化不同[2]。另外对确无法确诊的疑诊患者，可口服异烟肼、利福平进行诊断性治疗观察，但时间不宜太短。
有5例合并矽肺，可能因为我院处于矿区，为矽肺高发病区，肺结核是矽肺的最常见的合并症[3]。
总之，临床大夫应提高对兼症的认识，重视对慢性阻塞性肺疾病等呼吸系统疾病胸片[4，5]的阅读，结合其它临床资料综合分析才能及时作出诊断，避免漏误诊延误病情。
参考文献
[1] 尹洪云，许家琏.慢性阻塞性肺疾病与肺结核的关系[J].中国临床医生，2004，32（8）：12-13.
[2] 李铁一，冀景玲，葛立.35例肺结核的CT误诊分析[J].中华放射学杂志，2000，34：588-590.
[3] 李德鸿，主编.职业病医师培训教材[M].北京：人民卫生出版社，2004：171.
[4] 王丽华. 洪广祥运用宗气理论治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期的经验继承与临床研究[D].南京中医药大学，2012.
[5] 徐伟.双藤痹痛酊治疗类风湿关节炎的作用基础研究[D].福建中医药大学，2014.
