【摘要】 目的总结老年慢阻肺（COPD）合并肺结核的临床特点、治疗效果，分析老年慢阻肺患者易罹患肺结核的原因。方法对我院2006年1月至2009年12月30例老年慢阻肺合并肺结核患者的症状、胸片特点及治疗过程行分析。结果老年慢阻肺合并肺结核患者其结核中毒症状不典型,以呼吸道感染的症状为主,X线胸片表现亦不典型,往往呈肺炎的表现,实验室检查痰菌阳性率高，而结核抗体检查阳性率低,易误诊。结论老年慢阻肺合并肺结核临床症状不典型,实验室检查及胸片表现亦不典型,易忽视结核病的诊断和治疗,因此对于治疗效果欠佳的老年慢阻肺患者，需考虑合并肺结核的可能。对于确诊的老年慢阻肺合并肺结核患者采取综合治疗,大多数仍能获得满意的疗效。
【关键词】 老年慢阻肺合并肺结核症状
【中图分类号】 R52【文献标示码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)01(b)-0100-01
慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺,COPD)是老年人多发的慢性呼吸道疾病,其患病人数及死亡率均为呼吸系统疾病之首。近年来,随着人口老龄化、免疫功能下降、大气污染的加重以及肺结核的流行，老年慢性阻塞性肺疾病合并肺结核的患者有逐年升高的趋势。由于患者有长年慢性咳嗽、咯痰、胸闷、气喘等症状，往往掩盖了结核的症状,易出现漏诊、误诊并延误肺结核的诊断和治疗[1]。我院2006年1月至2009年12月共诊治老年慢阻肺合并肺结核患者30例,现将其临床资料分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择本院2006年1月至2009年12月期间30例COPD合并肺结核病例，其中男22例,女8例。年龄58～76岁,平均平均67.5岁，均有慢阻肺病史,时间3～28年,男女之比为3∶1,平均11.2年，有吸烟史24例,平均烟龄26年。有结核接触史者21例。曾使用或住院前正在使用糖皮质激素者12例。患者均有反复发作的咳嗽、咯痰、胸闷、气喘史，查体听诊肺部呼气延长，均有不同程度的肺部湿啰音，呼吸功能检查示FEC/FVC＜70%,最大通气量低于预计值的80%。
1.2临床表现
急性起病22例,主要表现为胸闷、呼吸困难、胸痛、端坐呼吸。慢性起病8例,表现为胸闷,活动后明显或原有呼吸道症状加重。
1.3实验室检查
PPD试验阳性者16例(53.33%)，痰涂片查抗酸杆菌阳性(荧光法或纤支镜灌洗液集菌)阳性者28例,占56%，血电解质紊乱者12例,占40%，血气分析提示低氧血症者13例,占43.33%,II型呼衰8例,占26.66%。30例的X线胸片检查除均有不同程度的肺气肿外,还有其它肺部表现，其中表现为双肺不同肺叶有均匀一致的斑片状阴影、类似肺炎的X线表现者18例,占60%,合并空洞者7例,占23.3%,有胸膜粘连或肋隔角变钝者5例,占16.6%。
2结果
治疗与转归:所有病例初治者给予“ZH RZE/7HR”方案,抗痨治疗,复治病例给予3DLVE/6DLE方案抗痨治疗(H为异烟肼,R为利福平,Z为吡嗪胺,E为乙胺丁醇,D为力克肺,L为利福喷丁,V为左氧氟沙星),不能耐受方案者根据个体情况适当调整。对于耐多药患者行结核菌培养+药敏,选用2种以上有效的药物抗痨治疗。对于长期使用口服糖皮质激素者逐渐停用激素,吸入二丙酸倍氯米松代替口服激素,减轻激素的不良反应。经治疗后,双肺斑片状阴影消失者17例,无变化者1例。空洞闭合者4例,缩小者1例,无变化者2例。痰查抗酸杆菌转阴2个月者19例,3个月者9例。
3讨论
随着结核病化疗的进展和规范,老年人肺结核的发病率有上升趋势，特别是COPD患者合并肺结核的发生率更高。老年慢阻肺合并肺结核感染其主要传染源是开放空洞排菌者,以呼吸道感染为主要感染途径,飞沫感染为最常见的方式。COPD患者合并肺结核的发病主要由于:(1)老年人机体细胞免疫功能低下、网状内皮系统功能减退，而COPD时气道内粘液成分发生变化和气道反复炎症后重建,气道不能有效地清除侵入黏膜表面的结核菌，因此比青壮年者更易于感染结核杆菌[2]。(2)吸烟损害气道的防御功能，致使气管粘膜及其周围组织的发生慢性非特异性炎症,导致气道上皮细胞的纤毛发生粘连、倒伏、脱失,降低了防御功能，因此吸烟是COPD的主要致病原因,也是肺结核感染的主要原因之一。(3)慢阻肺伴有支气管痉挛,经常应用糖皮质激素。(4)老年慢阻肺合并肺结核患者，其X线胸片表现多不典型，常表现为空洞、阻塞性肺炎、肺炎、胸膜炎及肺部斑片状阴影,很容易与其他疾病混淆,在非结核好发部位如上叶前段、中叶或下叶出现斑片状阴影,故应与肺炎,慢性肺脓肿,肺真菌感染,肺癌相鉴别。基于以上特点,老年慢阻肺合并结核常常易被延误诊治,常注重原发病的治疗,而忽视了结核的诊断。经抗炎治疗效果不佳者应考虑到结核的可能,需反复查痰涂片，仅凭PPD试验呈阴性不能排除结核的存在，必要时行纤支镜检查确诊。
在治疗老年慢阻肺合并肺结核患者时,抗结核药物应用应遵循早期、联合、规律、适量、全程的原则。加强营养支持疗法,适当应用免疫调节剂,注意水、电解质平衡[3]。由于老年人肝肾功能降低,在整个疗程的抗结核治疗期,保肝药物应伴随结核药同服,以减少药物性肝损害。老年慢阻肺合并肺结核治疗的预后与肺气肿程度,结核病变范围和性质,机体状况,以及结核耐药性有密切关系。老年慢阻肺合并结核如能及早诊断、及早积极规范治疗, 同时重视慢阻肺综合治疗,大多数患者均可以取得较好的临床疗效。
参考文献
[1]张伟,乔亚红,张纪州.长期应用激素诱发结核临床分析[J].中国综合临床,2002,18(9):805.
[2]尹洪云,许家琏.慢性阻塞性肺病与肺结核的关系[J].中国临床医生,2004,32(8):12～14.
[3]朱宁国,朱胜.老年肺结核的防治[J].医学动物防制,2009,25(8):631～632.
【收稿日期】 2010-11-30
