关键词呕吐首发症状误诊
以呕吐为首发症状的疾病在临床上非常常见，很多非消化系统疾病易误诊为消化道疾病，近年来收治以呕吐为首发症状患者318例，其中首诊误诊32例，误诊率10.1%。现将病例总结分析如下。
临床资料
本组患者32，男23例，女9例，年龄23～76岁，平均43岁。其中尿毒症11例，甲状腺功能亢进症6例，病毒性心肌炎3例，糖尿病酮症酸中毒5例，扁桃体炎4例，妊娠反应3例。误诊为慢性胃十二指肠球炎12例，急性胰腺炎4例，消化性溃疡伴出血3例，急性胃炎5例，急性胃肠炎8例。
误诊病例简介
尿毒症误诊为消化性溃疡伴出血：患者，男，43岁，因呕吐咖啡色胃内容物1周入院。每天呕吐1～3次，每次200～300ml，应用奥美拉唑注射液及止血药治疗，病情好转，但仍呕吐。门诊收入我科，入院后查体：血压180/120mmHg，贫血面容，颜面轻度浮肿。肾功能化验：血肌酐502μmoL/L，血尿素氮12.6mmoL/L，双肾彩超示双肾实质均匀强光回声，考虑肾实质病变。终确诊“尿毒症”。
甲亢误诊为慢性胃十二指肠球炎：患者，女，65岁，因呕吐10天入院，仅恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹痛、腹泻。入院后查体：血压120/80mmHg，双甲状腺无肿大，心率88次/分，律齐，剑突下轻度压痛。心电图示多导联ST-T段改变，胃镜检查显示为红斑渗出型胃十二指肠球炎。诊断为慢性胃十二指肠球炎，以洛赛克、阿莫西林、雷尼替丁治疗1个月，病情无好转，且出现大便次数增加，4～5次/日，活动后心悸。查血FT 36.8pg/ml，FF4 3.5ng/dl，更改诊断为甲状腺功能亢进症，予甲巯咪唑片及普奈洛尔片治疗10天，恶心、呕吐症状明显减轻，20余天后胃肠道症状缓解。
病毒性心肌炎误诊为急性肠胃炎：男，32岁，因呕吐、腹痛、腹泻3天入院，伴胸闷、心悸、乏力、气短。口服氟哌酸及泻痢停无效，门诊以“急性胃肠炎”收入我科，查体：体温38.2℃，脉搏110次/分，意识清楚，面色苍白，心浊音界扩大，心率110次/分，律不齐，心电图示频发室性期前收缩，心肌酶谱：肌酸磷酸激酶同功酶236U/L，肌酸磷酸激酶456U/L，乳酸脱氢酶235U/L，天门冬氨酸转氨酶56U/L。诊断为：“病毒性心肌炎”。
糖尿病酮症酸中毒误诊为急性胰腺炎：男，62岁，因饱食后恶心、呕吐、腹痛1天入院。查体：血压90/60mmHg，意识模糊，脱水貌，全腹压痛（+），肠鸣音减弱。查血淀粉酶1220U/L，尿淀粉酸1400U/L，诊断为急性胰腺炎。以禁食、胃肠减压、静点10%的葡萄糖液后，患者意识障碍加重，出现昏迷，查血糖28.5mmol/L，尿糖（++++），尿酮体（+++），二氧化碳结合力12.4mmol/L。诊断：“糖尿病酮症酸中毒”。
急性化脓性扁桃体炎误诊为急性胃炎：患者，男，20岁，因进食或饮水后呕吐5天入院，伴发热、咽痛，有着凉史。以“急性胃炎”相应治疗后有所好转，但仍于进食或饮水后呕吐，门诊以“急性胃炎”收入院。入院查体：体温38.6℃，双侧扁桃体肿大，表面有脓性分泌物，腹软，无压通及反跳痛。更正诊断为“急性化脓性扁桃体炎”，以头孢唑啉钠治疗1周治愈出院。
妊娠反应误诊急性胃炎：患者，女，20岁，因剧烈呕吐半个月入院。无畏寒、发热及腹痛、腹泻，按“急性胃炎”治疗无好转。电子胃镜检查、肝、胆彩超及肝肾功能、甲状腺功能均无异常。因患者未婚，故未注意月经史，但治疗1周后仍无好转，仔细追问病史，有闭经史，查尿绒毛膜促性腺激素阳性，妊娠反应诊断确定。
讨论
慢性肾功能衰竭患者最早最常见的症状是消化道呕吐，其原因主要与尿毒症性胃肠炎有关。甲亢所致呕吐则与甲亢引起的肝损害有关。病毒性心肌炎的病原体以柯萨奇病毒为主，属于肠道病毒，可引起胃肠道症状。糖尿病酮症酸中毒早期常有恶心、呕吐，有时腹痛，其原因是酮体刺激胃肠道和脑水肿。急性扁桃体炎时扁桃体肿大，咽腔变小，进食或饮水时易刺激因炎症而过度敏感的咽部引起呕吐。急性胃炎大多是不进食或饮水就有呕吐，而急性扁桃体炎往往是进食或饮水后出现呕吐。有人认为，胎儿通过分泌比正常值高5倍的雌二醇及丙酮等激素，使孕妇孕期的嗅觉及呕吐中枢变得十分敏感，易发生呕吐。
上述病例发病不典型，初无特异性而以呕吐首发，容易误诊。其误诊原因主要有以下几点：①接诊医师对非消化系统疾病中以呕吐为首发症状的认识不够，临床思维整体观念不强；②病史询问不够详细或医师未问，或患者隐瞒；③体格检查不仔细和全面，遗漏了与诊断相关的重要体征，或对阳性体征未做深入分析；④遗漏了重要实验室检查或对有关实验室检查未加重视；⑤误诊、误治后患者病情无好转，未作进一步考虑。
避免对以呕吐为首发疾病的误诊要做到：①临床思维要有整体观念，遇到呕吐的病例不要仅考虑消化系统疾病，要排除其他系统疾病后再下结论进行治疗；②养成良好的接诊习惯，首先要详细询问病史，其次要全面的体格检查，对病史和体征进行综合分析；③既要行全面的实验室检查又要结合临床分析检查结果；既不过分依赖实验室检查也不遗漏有助于诊断的检查结果；④密切观察治疗效果。一旦按原诊断治疗效果不好时，应重新询问病史，做进一步查体，并辅以重要的实验室检查，以便及时修正诊断。⑤对低年资医师来说，加强基础理论学习，熟悉各系统疾病的基本特征和共性，是提高诊断水平减少误诊的基本保证。
