摘要：目的：探讨感染性心内膜炎(IE)的超声诊断价值。方法：对2012年1月~2013年8月24例感染性心内膜炎患者超声心动图特征进行分析。结果：24例感染性心内膜炎经胸心脏超声检查其中左心系统17例，右心系统4例，肺动脉3例，均经手术证实。结论：超声心动图探测瓣膜赘生物有较高的敏感性和特异性，是判断预后和指导治疗的依据，感染性心内膜炎并发心衰是决定预后的最重要因素。
关键词： 感染性心内膜炎；赘生物；超声心动图 【中图分类号】R445.1 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)03-0223-01
感染性心内膜炎是全身疾病的一种疾病，是心脏或大血管内膜表面附着有血小板、纤维蛋白及病原微生物组成的赘生物[1]。超声心动图已成为诊断显示心内膜损伤和赘生物的重要手段。选取2012年1月~2013年8月24例感染性心内膜炎患者超声心动图诊断分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组收治的24例感染性心内膜炎患者，男15例，女9 例，年龄22～75岁，平均45岁。诊断标准符合《内科学》标准[1]，病程5～37 d，平均19d。发热26例，贫血23例，寒战20例，心脏出现新杂音或杂音改变8例，脾肿大7例，充血性心力衰竭5例，脏器栓塞4例。白细胞计数有不同程度的升高。血培养：金黄色葡萄球菌阳性10例，草绿色链球菌阳性4例，血培养阴性2例。
1.2 方法
1.2.1 二维超声心动图：为异常团块状或条带状毛绒样浓密回声，附着于瓣膜、室壁的心内膜或人工瓣膜。大小、形态极不规则。新鲜的赘生物回声松散，活动度大。赘生物机化后回声强，随瓣叶活动显得僵硬、无浮动感。心内膜感染后增厚增粗，回声增强。由于金属瓣强回声的干扰，人工瓣的赘生物不能被TTE所探及，而是表现为正常光滑的缝合环增厚、变形。TEE检查可显示赘生物。脓肿最多见于主动脉瓣感染，尤其是人工瓣感染者。发生于瓣环部位，常伴有主动脉壁增厚[2]。也可发生于室间隔或其他部位心肌。表现为低回声区，或瓣环内无回声腔，机化者回声增强。脓肿破入邻近腔室便形成心内瘘管。在自体主动脉瓣IE患者，10%～40%可发生瓣环脓肿；而在人工主动脉瓣IE患者，瓣环脓肿发生率为56%～100%。
自体瓣膜损伤回声改变差异很大。可表现为回声不光滑，回声连续中断或缺失，瓣缘粗糙增厚，或呈"串珠样"等。也可表现为瓣叶穿孔、脱垂、腱索断裂征象等。瓣膜穿孔远较瓣周脓肿多见。主动脉瓣穿孔患者中，瓣膜的基础病变以先天性畸形最多见。主动脉瓣赘生物可直接感染二尖瓣前叶，引起二尖瓣瘤，表现为收缩期二尖瓣前叶有囊腔样回声凸向左房，舒张期消失。人工瓣膜损伤表现为瓣膜裂开、增厚、变形。心包积液脓肿穿破心肌可引起化脓性心包炎；心室或大动脉与心包相连接的瘘管导致心脏压塞，表现为心包腔内液性暗区。心室腔扩大二尖瓣或主动脉瓣损伤引起或加重二尖瓣反流或主动脉瓣反流，导致左心容量负荷过重使心腔扩大。
1.2 多普勒超声心动图：瓣膜穿孔时，彩色多普勒显示穿瓣偏心血流。诊断瓣膜穿孔较二维超声准确，可与瓣膜关闭不全做出鉴别。彩色多普勒可直观地显示反流束宽度和流程。反流束基底越宽、面积越大，表明瓣膜损伤越严重。发现心腔间异常血流束，这是心内瘘管的重要特征。二尖瓣瘤破裂时，可显示收缩期异常血流穿二尖瓣瘤至左心房。
2 结果
位于心脏后部的结构，如对二尖瓣瓣膜赘生物的探测敏感性可达80％～100％。经胸超声心动图检查特异性可达91％～98％，经食管超声心动图检查特异性可达91％～100％。24例感染性心内膜炎经胸心脏超声检查其中左心系统17例，右心系统4例，肺动脉3例，均经手术证实。对怀疑感染性心内膜炎患者应追踪复查观察，以提高检出率。
3 讨论
临床常规使用的经胸超声心动图已成为评价感染性心内膜炎首选的方法，但其对心内膜炎时瓣膜赘生物的检出率报道不一，经食管超声对于检测心内膜炎的赘生物和其他并发症的价值有进一步提高。超声心动图探测瓣膜赘生物有较高的敏感性和特异性，对感染性心内膜炎的诊断有极大的帮助，其赘生物检出率约70％～80％，敏感性90％，特异性89％：目前已成为筛选诊断可疑心内膜炎患者的重要手段。超声心动图未发现赘生物也不能排除感染性心内膜炎，因为可能是赘生物较小(直径小于2mm)或赘生物的位置不易被超声束所探测，还与仪器分辨力、赘生物回声密度强弱有关[3]。另外，多种情况如瓣膜钙化、疣状物、纤维化、肿瘤、血栓等回声类似感染性心内膜炎赘生物，因此超声心动图诊断感染性心内膜炎必须结合临床全面分析。心内血栓、肿瘤的形态和回声可与瓣膜赘生物类似。心内血栓好发于心尖和左心耳，很少出现赘生物那样的杂乱摆动。根据位置和形态一般不难区别赘生物和心脏肿瘤，但肌纤维弹性组织瘤的鉴别较为困难。在这种情况下，细菌学检查和其它相关临床表现是诊断的关键。非细菌性血栓性心内膜炎瓣膜损伤的大小、形态、位置均与赘生物不同，通常为无蒂小疣状结节(3～4mm)，位于瓣膜关闭线，往往需结合临床表现和血培养结果方能作出正确诊断。
超声发现赘生物直径大于 5mm者，赘生物脱落栓塞和死亡的发生率更高。经食管超声的问世也为精确测量赘生物的大小提供了有用的工具[4]。另外，经食管超声在检测心内膜炎某些罕见并发症方面，也优于经胸超声检查，包括二尖瓣憩室和二尖瓣瘤、起源于主动脉瓣和二尖瓣间纤维的主动脉瓣下瘤以及它们穿破后所致的与左心房的交通。
参考文献
[1] 陈灏珠. 实用内科学[M]. 第12版. 北京：人民卫生出版社, 2005: 1552-1560.
[2] 刘延龄,熊鉴然.临床超声心动图学.北京:科学出版社,2001,614.
[3] 何锦霞.超声诊断感染性心内膜炎的临床价值［J］.中国超声诊断杂志，2004，15(3)：920931.
[4] 汪洁.感染性心内膜炎的超声心动图诊断［J］.临床超声医学杂志，2006，8(6)：368.
