【关键词】布氏杆菌；感染性；心内膜炎
【中图分类号】R542.4 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.31..02
1 病例资料
患者，男性，50岁，因“间断发热1月，再发伴胸闷气短2 h”于2017年6月17日就诊于河南省胸科医院，以“1.先天性心脏病，主动脉瓣二瓣化畸形，主动脉瓣狭窄并关闭不全，心功能Ⅲ级；2.感染性心内膜炎，主动脉瓣瓣周脓肿形成”收入院。1月前受凉后出现发热，伴寒战，体温最高达39.2℃，伴四肢肌肉酸痛乏力，偶伴有夜间阵发性呼吸困难，无心悸胸闷，无胸痛，无恶心呕吐，无咳嗽、咳痰、咯血，无头晕头痛，无双下肢水肿，就诊于当地门诊，给予抗感染、退热等对症支持治疗后缓解，而后仍间断出现上述情况，自服退热药物治疗，遂转诊至天津某医院，心脏彩超提示：先天性主动脉瓣二瓣化畸形，主动脉瓣狭窄伴关闭不全，主动脉瓣瓣周脓肿，升主动脉增宽，二尖瓣返流。建议行手术治疗，因故未行手术治疗，给予药物对症支持治疗。2天前因胸闷气短就诊于南阳某医院，入院期间给予“亚胺培南西司他丁针、万古霉素针”等抗感染治疗，效果差，建议手术治疗，因故未行手术治疗。2小时前再次出现发热，体温最高达39.2℃，伴胸闷气促，无胸痛，无恶心呕吐，无咳嗽、咳痰、咯血，无头晕头痛，无双下肢水肿，为进一步诊治急诊至本院。近期神志清，精神一般，夜间睡眠可平卧，饮食差，大、小便量少，体重近1月下降8 Kg。查体：体温：37.2℃心率：74次/分血压：119/78 mmHg，发育正常，营养中等。神志清楚，精神一般。步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染、出血点、瘀斑及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无紫绀，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性。桶状胸，胸骨无压痛。呼吸运动均匀一致，双肺语颤正常，叩诊两肺清音。听诊双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音。心前区无膨隆，心尖搏动位于第五肋间锁骨中线外1 cm。心前区未触及震颤。心界叩诊向左侧扩大。心律齐，主动脉瓣第一听诊区可闻及3/6级收缩期喷射样杂音，向颈部传导，主动脉瓣第二听诊区可闻及2/6级舒张期泼水样杂，音，向心尖部传导，P2正常，无分裂。周围血管征阴性，双下肢无水肿。神经系统：生理性反射存在，病理性反射未引出。
实验室检查：肝功提示：谷丙转氨酶（ALT）114.4 U/L，谷草转氨酶（AST）120.3 U/L，白蛋白（ALB）27.5 g/L，总胆汁酸（TBA）22.3 umol/L，前白蛋白（PA）135.6 mg/L血脂提示：高密度脂蛋白（HDL-C）0.53 mmol/L，载脂蛋白A1（APO-A）0.52 g/L，脂蛋白（a）（LPa）1695 mg/L。
血常规：白细胞计数（WBC）7.75×109/L，中性粒细胞计数（NEU）5.11×109/L，淋巴细胞计数（LYM）1.72×109/L，红细胞计数（RBC）3.59×1012/L，血红蛋白（HB）102 g/L，血小板计数（PLT）262×109/L
病人17日下午入院后即送检两套血培养，经验性使用抗生素为莫西沙星和替考拉宁，后续血培养培养情况：其中一需氧瓶37小时后报阳，镜下为革兰氏阳性球菌，成堆排列，后续鉴定为人葡萄球菌，剩余三瓶（2瓶厌氧瓶+1瓶需氧瓶）51小时后报阳，镜下为革兰氏阴性球杆菌，细沙状排列，后续鉴定为疑似布鲁氏菌。患者于2017年6月19日晚上23点左右，出现寒战，体温升高至38.2℃，再次送检血培养两瓶，病人19日晚因突发室颤，凌晨两点半抢救无效而死亡，后续两瓶血培养结果为：需氧瓶为疑似布鲁氏菌，厌氧瓶为表皮葡萄球菌。血培养报警图见图（1）、图（2），影象CTA见图（3）
2 讨 论
布鲁菌是导致布鲁菌病的病原菌。这是一种人畜共患病原菌，容易感染猪、羊、牛等家畜，人类与病畜接触或食用病畜肉、奶及奶制品而被感染，世界上每年布鲁氏菌病发病人数超过50万。布鲁菌为细胞内寄生菌，能引起人和动物的急性和慢性感染，布鲁菌病的流行高峰一般在夏季，冬春季节发病相对较少[1]，临床表现为反复发热、全身乏力，关节痛可逐渐转为慢性，侵袭骨骼系统、中枢神经系统、呼吸道、胃肠道、心血管系统与皮肤[2]。由布鲁氏菌感染引起的感染性心内膜炎国内外非常罕见，但却是本病主要的死亡原因，Cay等[3]的回顾性研究发现，该病的高死亡率与布鲁菌对心脏瓣膜的严重侵蚀破坏和不能得到及时有效的诊治有关。本例患者，虽家属主诉没有牛羊及相关致病源接触史，但有布鲁氏菌病常见临床表现，病人住院时间两天后就突发室颤死亡，血培养报阳提示疑似布鲁氏菌，未来得及做布鲁氏菌确诊试验，彩色超声显示先天性主動脉瓣二瓣化畸形，主动脉瓣狭窄伴关闭不全，主动脉瓣瓣周脓肿形成。对于长期不明原因发热，一般抗感染治疗无效者，伴随乏力，大汗，关节肌肉疼痛者，提醒临床医师，应及时考虑到布氏杆菌引起的感染，此病人合并有心内膜炎更应详细询问病史注意流行病学特点，牧区居住史以及牛羊制品食用史等，不能只满足于单一症状的诊断或本专业的诊断，而要有充足的循证医学支持，并且在使用抗生素之前务必做相关病原微生物检查，血培养的阳性率仅为15%～30%[4]，很容易漏检，必要时要做相关血清学检查，认真对病原微生物检查结果进行仔细分析，对分离培养出的相关污染菌要仔细斟酌，不能盲目使用相关抗生素，造成误诊。本例疑似布氏杆菌感染性心内膜炎死亡患者，一个月前就有间断发热，又有基础心脏病史，感染性心内膜炎诊断明确，对万古霉素，亚胺培南治疗效果不佳，应早点规劝住院治疗，同时送检微生物培养，或因故无法住院者也应早日进行微生物培养进行筛查，查找出真正的病原菌，从而能够及时采用正规而有效的治疗方案，抓住治疗疾病的最佳时机。
参考文献
[1]郭卫东，池海宜.内蒙古自治区2002-2006年人间布鲁氏菌病流行特征[J]，中国热带医学，2008，8（4）：604-606.
[2]陈东科，孙长贵《实用临床微生物学检验与图谱》人民卫生出版社，2011.1：496-497.
[3]Cay S，Cagirci G，Maden O，et al.Brucella endocarditis-aregistry study [J].Kardiol Pol，2009，67（3）：274-280.
[4]John G.Bartlett，MD Paul.Auwaerter，MD，FACP，FIDSA Paul A.Pham，PharmD.主译：马小军，徐英春，刘正印.ABX指南感染性疾病的诊断与治疗 科学技术文献出版社.2012.8 P282-283.
本文编辑：李 豆
