【摘要】 目的 总结电视胸腔镜联合腹腔镜用于食管癌切除手术的护理配合经验和体会。方法 对20例实施电视胸腔镜联合腹腔镜食管癌切除手术患者资料进行回顾性分析，强调心理护理，做好手术室细节处理，手术器械准备充分，熟悉手术步骤，熟练配合手术操作。结果 本组19例患者手术进行，完成拟定手术方案，1例因术中气管膜部损伤中转行开胸气管修补术，手术时间210～390 min，术中出血量50～250 ml；无严重并发症。结论 手术室护士充分做好术前准备，熟悉手术医生习惯及操作步骤，才能提高手术配合的默契程度，缩短手术时间，保证手术的成功。
【关键词】 胸腔镜；腹腔镜；食管癌；手术配合
电视胸腔镜联合腹腔镜手术治疗食管癌是一项新的技术，由于它具有微创、出血少、不影响淋巴结清扫的彻底性及手术安全性、疼痛轻、呼吸功能恢复快、术后并发症少、住院时间短等优点［1］，被广泛应用于临床。我院于2011年3月至2011年9月，对20例食管癌患者实施了电视胸腔镜联合腹腔镜食管根治手术，疗效满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组20例患者中，男14例，女6例； 38～65岁，平均(56±4)岁。病变部位：食管中段癌15例、食管下段癌5例。术前均经胃镜检查，病理学检查确诊。
1.2 手术步骤简介 患者入室后，在患者上肢建立通畅的静脉通路，协助麻醉医生做好双腔气管插管静脉复合全麻。胸腔镜手术时行单肺通气，腹腔镜气腹和颈部操作时行双肺通气。常规消毒铺布。手术共分三步骤［2］：①胸腔镜游离胸段食管。②腹腔镜游离胃。③颈部切口行食管胃颈部端侧吻合术。胸部手术：患者左侧卧位，前倾20°，再摇床前倾15°，取右胸腋前线第四肋间、腋后线第四肋间、腋中线第七肋间及腋后线与肩胛线中点第九肋间分别打孔，进胸腔镜器械。一般先用电分离钩及超声刀游离食管下段；游离奇静脉弓，Hamlock钳闭后离断奇静脉弓。继续向上分离食管至胸廓入口，向下至食管裂孔，游离全胸段食管。游离食管时将食管旁淋巴结一并清除，同时清扫上纵隔、隆突下及下纵隔淋巴结。冲洗胸腔，彻底止血，鼓肺确认无漏气后放置胸腔闭式引流管，缝合其余切口。腹部手术：变换体位为平卧位，重新消毒铺巾后取脐上1 cm处、脐上3 cm右腹直肌外缘处、脐上3 cm左腹直肌外缘处、右肋弓下处及剑突下2 cm处共5处打孔进腹腔镜器械并建立人工气腹。颈部手术：右胸锁乳突肌内侧缘切口，手术过程基本与常规三切口手术类似，胃经胸骨后隧道上提，用ENDO GA行食管-胃后壁侧侧吻合。
2 手术配合
2.1 术前准备
2.1.1 心理护理 术前1 d常规访视患者，了解病情及各项化验结果，向患者及家属介绍胸腹腔镜下食管癌手术的优点、麻醉方式以及手术有关注意事项，了解患者的心理反应，鼓励患者树立战胜疾病的信心，减轻患者及家属恐惧和焦虑心理，以最佳的心理状态迎接手术。患者入室以后，巡回护士首先进行自我介绍，常规检查核对患者的信息和所带的药物、X光片，护理操作前向患者解释，取得患者的理解和配合，亲切询问昨晚睡眠情况，以便减缓患者紧张、恐惧的情绪，让患者保持良好的心理状态。
2.1.2 手术室及器械准备将胸腔镜固定安排在较大的百级层流手术间，室温保持在22～24℃，湿度40%～60%，室内光线不宜太亮。准备常规器械及胸腔镜器械等。一般器械及物品：60～70℃无菌热盐水，常规进腹、进胸的手术器械；胸腔镜器械: 胸腹腔镜仪器1套、超声刀、电凝钩、各种型号的穿刺器、抓钳、组织剪及线剪、钛夹钳、腔内持针器及推结器、分离钳、五叶拉钩、肺钳、食管游离器等。巡回护士在患者进入手术室前，将室温调至26℃左右，把手术所需的物品准备齐全，一切物品处于备用状态。
2.2 术中配合要点
2.2.1 器械护士的配合 术前了解病情，并与手术组医师充分沟通，熟悉手术步骤，做到心中有数，物品准备齐全，并注意灭菌日期。手术时备2个无菌台，胸腔镜器械与普通器械分开放置，与巡回护士核查清点。配合消毒铺巾，将各仪器导线、导管连接，妥善固定。显示屏位于患者头侧，朝向手术医师。术中注意力集中，反应敏捷，配合准确迅速，注意无菌操作和无瘤操作。腔镜镜头因体腔内外温差致术野不清晰时，及时用60～70℃无菌热盐水清洗镜头；镜头粘有血迹时采用5%聚维酮碘棉球擦拭，盐水巾吸除。术中使用超声刀时及时用湿软布轻擦，定时将超声刀刀头放入清水中震荡，以去除使用中所产生的焦痂，震荡时注意刀头不可碰及金属碗壁［3］。术毕认真执行清点制度。术后腔镜镜头用肥皂水棉球擦拭，擦镜纸吸干。腔镜器械按内镜处理标准进行清洗，摄像头、光缆线和超声刀线使用后用柔软、吸水性强的布巾擦干，存放时不可折叠及过度弯曲，保证无角度盘旋保存［4］，做好腔镜使用登记记录。
2.2.2 巡回护士的配合 术前要与手术组医师充分沟通，以便物品准备齐全。术前检查吸引设备、电刀、无影灯及腔镜设备，保证处于良好工作状态，建立静脉通道，根据医嘱准备好术中需要药品，配合完成麻醉，为患者留置好胃管和尿管。根据手术需要，依次摆放左侧卧位和平卧位，动作要轻柔，避免牵拉、压迫。手术时间较长及术野的暴露使患者体液散失，术中的大量输液及麻醉的影响使患者体温下降，胸腔镜镜头在患者体内外使用过程中易因温差导致术野模糊，因此，需注意保持室温在恒定温度，并做好患者的保暖工作。术中协助麻醉医师观察生命体征，控制输液速度，及时准确统计液体出入量，保证手术安全。
2.2.3 密切观察手术进展，提前预备所需物品，及时提供，做好清点记录工作。胸腔镜手术操作时可能会出现出血等意外情况，须随时做好中转开胸的准备。术中保证各仪器的正常运转，及时关闭、回收各仪器导线。正确设置各仪器参数，调节功率，保证术中的安全使用。
3 结果
本组19例患者手术进行，完成拟定手术方案；1例因术中气管膜部损伤改为开胸行气管修补术。手术时间210～390 min，术中出血量50～250 ml。
4 讨论
食管癌患者精神压力比较大，应对患者进行安慰、支持和鼓励，避免不必要的精神压力。术前访视患者，收集资料，分析整理护理问题，正确引导其对疾病的认识，耐心解释手术的安全性及手术人员的技术水平、责任心，对恐惧和焦虑的患者应给予较多的心理支持，使患者情绪稳定地接受手术。
胸腔镜手术在食管癌微创治疗中的价值日益彰显［5］，但该微创手术时间长，同时手术能否顺利进行，除了与医生的熟练程度和经验密切相关外，护士的配合也尤为重要。术前需备齐手术用物，对手术实施方案及术中可能出现的意外情况做好充分的准备。配合手术的护士都要具备娴熟的手术配合技能和丰富的工作经验，能灵活处理手术过程中出现的意外情况，对整个手术秩序具有宏观调配能力。在手术配合过程中，护士应熟知手术步骤，熟练掌握胸腔镜器械的名称、性能、操作、拆装方法及相互间的配套使用，能根据手术进展和医生需求及时提供器械，同时术中应注意力高度集中，时时关注手术进程，做到主动、快捷、正确。术中密切观察患者的生命体征，保证清点工作的准确无误，严格执行无菌无瘤技术，减少并发症的发生；备好急救药品和抢救器材。护士只有在手术的每一个环节中做到集中精力，及时准确地配合医生操作，才能缩短手术时间，保证手术顺利进行。
参 考 文 献
［1］ 陈海泉,相加庆,缪珑升,等.胸、腹腔镜联合IvorLewis食管癌根治术.中国微创外科杂志,2009,9(8):709-711.
［2］ 陈保富,朱成楚,马德华,等. 胸、腹腔镜联合手术治疗食管癌.中国微创外科杂志,2009,9(8):707-708.
［3］ 张莺,彭箐.经腹腔镜胃癌根治术的护理配合.护理与康复,2007,6(5):353-354.
［4］ 刘慧,罗慧,刘光娥.腹腔镜下膀胱全切原位回肠代膀胱术患者的护理.中国实用护理杂志,2007,23(10):26-28.
［5］ 李永标,左传田.电视胸腔镜辅助食管癌切除术临床研究进展.微创医学,2007,2(1):45-47.
