[摘要] 目的 分析食管癌患者圍术期营养不良与并发症的相关性及危险因素。 方法 收集2015年12月～2017年12月解放军白求恩国际和平医院胸外科110例食管癌手术患者的临床资料，研究其营养不良与并发症的相关性及危险因素。 结果 48例患者出现营养不良，发生率为43.64%；单因素分析显示，年龄、临床分期和术前合并症与营养不良相关（P < 0.05）；多因素分析显示，年龄[OR = 1.490，95%CI（1.207～4.051），P < 0.01]、临床分期[OR = 2.288，95%CI（1.522～6.061），P < 0.01]和术前合并症[OR = 1.972，95%CI（1.706～6.851），P < 0.01]是患者围术期营养不良的独立危险因素。34例患者出现并发症，发生率为30.91%；单因素分析显示，年龄、术中出血量、临床分期、术前合并症和营养不良与并发症相关（P < 0.05）；多因素分析显示，年龄[OR = 2.291，95%CI（1.308～4.011），P < 0.01]、临床分期[OR = 3.485，95%CI（1.414～10.087），P < 0.05]、术前合并症[OR = 1.752，95%CI（1.017～2.159），P < 0.01]和营养不良[OR = 1.281，95%CI（0.867～1.899），P < 0.05]是并发症的独立危险因素。 结论 年龄、术前合并症和临床分期是食管癌患者围术期营养不良和并发症发生的独立危险因素，营养不良为并发症的独立危险因素。
[关键词] 食管癌；围手术期；营养不良；并发症；危险因素
[中图分类号] R735 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）12（b）-0102-04
[Abstract] Objective To analyze the correlation and risk factors of malnutrition and complications of patients in the perioperative period of esophageal cancer. Methods A total of 110 patients with esophageal cancer undergoing operations in China People′s Liberation Army Bethune International Peace Hospital from December 2015 to December 2017 were included in the study. The correlation and risk factors of malnutrition and complications were investigated. Results There were 48 cases of malnutrition with an incidence of 43.64%. The univariate analysis showed that age， clinical stages and preoperative complications were related with malnutrition （P < 0.05）； the multiple regression analyses of complications showed that age [OR = 1.490， 95%CI （1.207-4.051）， P < 0.01]， clinical stages [OR = 2.288， 95%CI （1.522-6.061）， P < 0.01] and preoperative complications [OR = 1.972， 95%CI （1.706-6.851）， P < 0.01] were independent risk factors of perioperative malnutrition. There were 34 cases of complication with an incidence of 30.91%. The univariate analysis showed that age， intraoperative blood loss， clinical stages， preoperative complications and malnutrition were correlated with complications （P < 0.05）； the multiple regression analyses showed that age [OR = 2.291， 95%CI （1.308-4.011）， P < 0.01]， clinical stages [OR = 3.485， 95%CI （1.414-10.087）， P < 0.05]， preoperative complications [OR = 1.752， 95%CI （1.017-2.159）， P < 0.01] and malnutrition [OR = 1.281， 95%CI （0.867-1.899）， P < 0.05] were independent risk factors of complications. Conclusion Age， preoperative complications and clinical stages are independent risk factors of perioperative malnutrition and complications in patients with esophageal cancer， and malnutrition are the independent risk factor of complications.
[Key words] Esophageal carcinoma； Perioperative period； Malnutrition； Complication； Risk factor
据最新统计报道，我国食管癌发病率和死亡率逐年上升，且有年轻化趋势，严重威胁人类健康[1]。目前，根治性手术治疗仍是食管癌治疗的首选，但由于食管部肿瘤本身病变位置的特殊性，会影响患者的咀嚼和吞咽功能，出现吞咽疼痛等症状，导致吞咽困难无法进食，营养状况较差[2]。再者，恶性肿瘤本身的病理代谢亦可导致机体营养状况逐步恶化，从而影响患者围术期的恢复、并发症的发生等[3]。目前对于食管癌围术期营养不良和并发症方面关系的研究，尤其是影响因素的相关研究较少，本研究选取解放军白求恩国际和平医院（以下简称“我院”）胸外科110例食管癌患者的临床资料，分析围术期营养不良和并发症的相关性及危险因素，为营养支持和降低并发症提供科学依据和参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究系回顾性分析，选取我院胸外科2015年12月～2017年12月住院的110例食管癌患者。
纳入标准：病理診断明确；正确理解并配合完成问卷内容；能够正常与人沟通。排除标准：术前行放化疗治疗；合并重要脏器损害；合并严重感染性疾病；伴肝、肺等远处转移；合并严重心脑血管疾病、免疫系统疾病、肝肾功能异常、创伤等疾病；合并精神疾病或心理障碍。
本研究中患者男65例，女45例；平均年龄（59.25±7.11）岁；术前合并高血压、糖尿病、冠心病、支气管肺炎等合并症22例；食管上段病变19例，中段病变58例，下段病变33例；术后病理分期参考2010年第5版UICC TNM分期标准[4]，Ⅰ期10例，Ⅱ期32例，Ⅲ期68例。
根据2015年欧洲临床营养学与新陈代谢会议（ESPEN）营养不良诊断共识[5-6]将患者分为无营养不良62例和营养不良48例，营养不良具体诊断标准：①体重指数（BMI）<18.5 kg/m2；②非人为因素，在无明确时间段内，体重下降>10%或者3个月下降>5%；③年龄<70岁、BMI<20 kg/m2，或年龄≥70岁、BMI<22 kg/m2，或去脂体重指数（FFMI）男性<17 kg/m2，女性<15 kg/m2。
1.2 并发症发生情况
记录所有患者并发症发生情况，包括切口感染、导管相关感染、腹腔感染、泌尿系感染、肺部感染、乳糜胸、吻合口瘘、食管气管瘘、心血管并发症、胃肠功能紊乱等[7-8]。
1.3 统计学方法
应用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，三组以上比较采用方差分析，多因素分析采用Logistic回归分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 营养状况评估和营养不良影响因素分析
本研究共纳入110例食管癌手术患者，其中营养不良患者48例，发生率为43.64%；单因素分析显示，年龄、临床分期、术前合并症与患者围术期营养不良相关（P < 0.05），而性别、分化程度、肿瘤位置、肿瘤大小、淋巴结转移与营养不良无明显相关性（P > 0.05）。将上述单因素分析的自变量纳入多因素Logistic回归模型分析显示，年龄、临床分期、术前合并症是营养不良发生的独立危险因素（P < 0.01）。见表1～2。
2.2 并发症发生情况及影响因素分析
110例食管癌手术患者中共有34例出现并发症，发生率为30.91%，其中腹腔感染2例、切口感染3例、导管相关感染2例、肺部感染3例、泌尿系感染2例、吻合口漏5例、乳糜胸4例、出血5例、食管气管瘘4例、心血管并发症2例、消化功能紊乱2例。48例营养不良患者并发症发生率为43.75%（21/48），62例营养正常患者并发症发生率为20.97%（13/62），差异有高度统计学意义（P < 0.01）。
单因素分析显示，年龄、临床分期、术前合并症、术中出血量和营养不良与食管癌术后并发症发生相关（P < 0.05）；多因素Logistic回归分析显示，年龄、临床分期、术前合并症和营养不良是食管癌患者术后发生并发症的独立危险因素（P < 0.05）。见表3～4。
3 讨论
食管癌患者术前因长时间营养摄入和吸收不足，肿瘤消耗，代谢异常，导致其营养不良的发生率达40%以上[7-11]。术后由于禁食水、创伤、麻醉、感染等应激作用，机体处于高分解代谢状态，蛋白消耗，引起负氮平衡，使机体营养状况进一步恶化，增加术后并发症的发生，影响术后康复及治疗效果，导致预后不良[12-16]。
营养不良筛查是营养支持的重要参考依据，2015年ESPEN发表了较新的营养不良诊断标准的专家共识[5-6]，该指南不仅保留WHO制订的将BMI<18.5 kg/m2作为营养不良诊断原则，还把体重改变合并BMI或FFMI作为诊断指标，体重明显下降但BMI≥18.5 kg/m2的人群同样可被诊断为营养不良[17-19]。
本研究纳入110例食管癌手术患者，营养不良发生率为43.64%。Yoshida等[20]回顾性分析了352例择期行食管癌手术患者的临床资料，发现轻度营养不良126例、中度或重度营养不良21例，共147例，营养不良总发生率为41.8%，其中，中或重度营养不良患者有着较高的并发症发生率。何芳等[21]对浙江12家医院肿瘤患者采用营养风险筛查（NRS）2002和新的营养不良诊断标准评估肿瘤患者营养风险和营养不良的发生率，发现肿瘤患者营养风险和营养不良发生率高，尤其是消化系统肿瘤患者。
营养不良涉及诸多危险因素，包括年龄、营养摄入、代谢功能和吸收功能等。本研究单因素及多因素回归分析显示：年龄、术前合并症、临床分期与营养不良明显相关。高龄患者机体各项功能减退，且多伴冠心病、糖尿病、高血脂、支气管肺炎等基础病，营养代谢和消化吸收功能较差，导致营养摄入不足，因而存在营养不良。陈献姗等[22]对180例食管癌根治术患者行NRS2002营养不良筛查发现，年龄大、基础病较多的患者容易发生营养不良，并建议行有效的营养支持。此外，临床分期较晚的患者亦容易发生营养不良，考虑恶性度较高的病变的快速增长必然消耗大量的能量和蛋白质，且肿瘤产生的梗阻和出血等状况影响机体的消化和吸收功能。毛志音等[23]研究发现，食管癌T分期是营养不良的独立影响因素，Ⅲ期的营养不良发生率明显高于Ⅰ～Ⅱ期。
本研究统计110例食管癌术后并发症发生率为30.91%，其中有营养不良患者术后并发症发生率为43.75%，明显高于营养正常患者的20.97%。方玉等[24]对195例胃肠肿瘤患者行营养调查，显示有营养不良和无营养不良患者术后并发症发生率分别为19.1%和7.1%，差异明显，与本研究结果一致。目前关于食管癌术后并发症的危险因素尤其是与营养不良的关系尚不明确，王希文等[25]研究表明NRS2002评分≥3分，T3以上、术前伴合并症、手术时间≥4 h是食管癌术后并发症的危险因素。李俊等[26]研究发现，年龄、术前基础情况、术后循环和氧合情况均为食管癌术后出现并发症的危险因素；韩东景等[27]研究表明NRS2002评分、年龄是食管癌术后各种并发症发生的独立危险因素。本研究单因素分析显示，年龄、临床分期、术前合并症、术中出血和营养不良是食管癌术后并发症发生的危险因素，而多因素Logistic回归分析显示，年龄、临床分期、术前合并症和营养不良均为独立危险因素。高龄、基础病较多、营养状况较差、消化和吸收障碍等因素，是一个综合评定指标，能反映机体的总体状况和对手术、麻醉等应激的耐受程度，因而可作为术后并发症的独立影响因素；分期较晚的病变，手术难度大，操作复杂，手术时间较长，因而对术后并发症亦有一定的影响。
综上所述，年龄、术前合并症和临床分期是食管癌患者围术期营养不良和术后并发症的独立危险因素，而营养不良为术后并发症的独立危险因素，因此建议对食管癌患者进行定期营养评估及监测，及时调整营养治疗方案，提高患者生活质量，加强围术期营养支持。
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（收稿日期：2018-06-17 本文编辑：罗乔荔）
