[摘要] 目的 分析胸腹腔镜食管胃颈部吻合术中管状胃经胸骨后与食管床不同上提路径对食管癌患者手术并发症的影响。方法 按照胸腹腔镜食管癌切除、胃颈部吻合术中不同上提路径将85例确诊食管癌患者分为食管床组42例和胸骨后组43例，术后观察两组患者的手术指标和并发症发生情况。结果 两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、吻合口瘘、吻合口狭窄、呼吸衰竭、心律失常和其他并发症发生率比较，P>0.05；胸骨后组胃管留置时间、胃液引流总量、肺部感染和胸腔感染发生率明显低于食管床组，P<0.01或P<0.05。结论 胸腹腔镜食管胃颈部吻合术中管状胃经胸骨后上提路径治疗食管癌效果确切，能够减少胃管留置时间和胃液引流总量，降低术后肺部感染和胸腔感染的发生率。
[关键词] 管状胃；胸腹腔镜；食管癌切除术；食管胃颈部吻合术；手术并发症
[中图分类号] R735.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）25-0128-03
随着微创医学理念认识的不断深入和胸腹腔镜技术的不断发展，采用胸腹腔镜微创食管癌切除术已经成为食管癌患者手术的首选观念和术式，而食管胃颈部吻合术中消化道重建方式对预后的影响尚存争议，尤其在手术并发症方面多持有不同意见[1]。本文旨在分析胸腹腔镜食管胃颈部吻合术中管状胃经胸骨后与食管床不同上提路径对食管癌患者手术并发症的影响，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
资料来源于鹤壁市人民医院胸心外科2009年5月～2014年5月期间85例食管癌住院患者，术前经胃镜活检、胸腹部CT和上消化道钡餐造影等检查确诊，符合高宗人等主编[2]《食管癌》中关于食管癌的诊断标准，排除癌远处转移、严重心肝肾功能异常无法耐受手术、无法判定疗效等患者，根据胸腹腔镜食管癌切除、胃颈部吻合术中不同上提路径分为食管床组42例和胸骨后组43例，两组患者在性别、年龄、进食情况、肿瘤位置、病理类型和临床分期等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性， 见表1。
1.2手术方法
入院后，所有患者完善胃镜活检、心电图、肺功能、胸腹部CT和上消化道钡餐造影等检查以明确诊断和全面评估病情，双腔气管插管完成后行静脉复合麻醉，采用胸腔镜经右胸、腹腔镜和左颈部三切口开展食管胃颈部吻合术。
1.2.1胸腔镜手术 所有患者取90°左侧卧位体位，在腋前线偏后第7肋间隙作为胸腔镜观察孔，在肩胛下线偏前第7肋间隙作为第一主操作孔，在肩胛下线偏前第5肋间隙作为第二主操作孔，在腋前线第4肋间隙作为副操作孔。施术者通过操作孔探查可切除肿瘤组织后，先清扫上纵隔病变淋巴结，常规游离奇静脉后使用带锁扣的塑料夹夹闭，使用超声刀切断，将食管游离到胸廓入口位置，向下到膈肌食管裂孔，常规清扫下肺静脉旁和食管床等多处淋巴结。
1.2.2腹腔镜手术 患者取头高脚低平卧位，选择脐下位置做1.0 cm切口，常规人工气腹置入腹腔镜，主操作孔选择在右锁骨中线脐旁，在左锁骨中线脐旁和锁骨中线右肋弓下作为协助操作孔，选择腹正中剑突下3.0 cm作为辅助操作孔，入腹探查腹腔粘连和有无转移后，使用超声刀分离胃大弯侧网膜组织，将胃结肠韧带、胃网膜左动脉、贲门周围血管和胃短动脉分别切段后打开小网膜囊，然后将肝胃韧带切段和保留胃右血管，向左上方将胃提起并充分显露胃左血管，使用带锁扣的塑料夹夹闭后切段，打开食管膈肌裂孔位置胸腹膜以达到游离胃的目的。
1.2.3消化道重建术 在左胸锁乳突肌前缘做切口，游离并切断颈段食管，在腹部正中线做切口，切口长度约4.0 cm，从切口将胃和食管残端拉出，以胃底最高点距离胃小弯侧1.5 cm位置为起点，然后在平行于胃大弯至幽门上2.5 cm位置做直径约5.0 cm细管状胃。胸骨后组常规分离胸骨后隧道完成后，施术者将胸廓上口扩大，然后将管状胃送到左侧颈部位置。食管床组切断颈段食管后，在近心端位置缝制牵引管，从腹部切口将牵引管和食管拉出，同胸骨后组制作管状胃，然后使用牵引管从食管床将管状胃拉倒左侧颈部以完成手术。所有患者采用机械吻合术或手工吻合术[3]。
1.3观察指标
（1）手术指标：观察两组患者手术时间、术中出血量、胃管留置时间、胃液引流量和住院时间；（2）手术并发症：记录术后吻合口瘘、吻合口狭窄、肺部感染、呼吸衰竭、心律失常和胸腔感染等并发症发生情况。
1.4统计学方法
采用SPSS19.0分析相关数据，计数资料采用%表示，组间比较采用χ2校验，年龄和手术指标等计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用t校验，当单元格期望值小于5时，采用fisher精确校验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1手术指标
两组患者手术时间、术中出血量和住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），但胸骨后组胃管留置时间和胃液引流总量明显低于食管床组，差异具有显著性统计学意义（P<0.01）。两组患者手术指标比较，见表2。
2.2手术并发症
两组术后吻合口瘘、吻合口狭窄、呼吸衰竭、心律失常和其他并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），但胸骨后组肺部感染和胸腔感染发生率明显低于食管床组，差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者手术并发症发生情况比较，见表3。
3讨论
随着胸腔镜和腹腔镜技术的不断更新，胸腹腔镜下行食管癌切除术的适应证也逐步拓宽，不仅能够切除食管癌早期病变，且对部分晚期食管癌患者也可开展手术[4]，而对于肿瘤组织侵犯气管、支气管或心包等侵犯明显的患者，多数学者认为不适合胸腹腔镜开展手术[5]。胸腹腔镜对机体组织创伤较小，且腔镜的放大效果能够扩大术野，与传统开腹手术比较视野更清晰，在彻底清扫淋巴结和处理粘连淋巴结等方面具有积极的作用。
食管癌切除术中采用经胸骨后或食管床路径的手术效果一直是临床研究的课题之一[6]，部分学者认为经食管床路径具有吻合距离短和操作便捷等优势[7]，且无需分离间隙即可完成手术，术中出血风险小，术后吻合口瘘或吻合口狭窄等并发症发生率低[8]。笔者认为食管癌切除术中分离胸骨后间隙操作难度较低，术中将胃上提并不增加手术时间，在分离胸骨后间隙时，施术者只要仔细操作则能够降低术中出血量，且术后采用药物放疗也不影响重建的消化道[9]，与本研究中两组患者手术时间、术中出血量和住院时间比较差异无统计学意义的结果基本一致，但胸骨后组胃管留置时间和胃液引流总量明显低于食管床组，可能与胸骨和心包能够对管状胃持续加压，能够减少或降低胃十二指肠反流，管状胃胸廓上口与腹腔存在一定角度能够减少胃液反流和引流等关系密切。
吻合口瘘、吻合口狭窄、肺部感染、呼吸衰竭、心律失常和胸腔感染是食管癌切除术后常见的并发症[10]。吻合口瘘、吻合口狭窄与吻合口张力和血运功能关系密切。胸骨后与食管床比较路径相对较差，吻合口张力较大，且氧供和血运相对食管床路径较差，本研究显示胸骨后组稍微高于食管床组，可能与胸骨前纵隔内胃体受压和冲击吻合口关系密切[11]；组间吻合口瘘、吻合口狭窄发生率比较差异无统计学意义，可能与术中两组均制作管状胃以增加残胃长度，胸廓上口受压后，处于低张状态的残胃能够保证血管正常的功能，正常的氧供能够降低吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率。两组患者呼吸衰竭和心律失常发生率均较低，且组间比较差异无统计学意义，与手术本身刺激机体激发应激反应有关。
肺部感染和胸腔感染是食管癌切除术后常见的并发症，也是影响降低手术效果和延长住院时间的主要原因。多数食管癌患者年龄较大，机体免疫抵抗能力较低，且伴有不同程度的慢支肺气肿等基础疾病，对于食管切除和消化道重建术等重大创伤性手术，多数患者耐受性较低，术后肺功能等重要器官功能恢复缓慢，尤其是肺功能更为明显。胸腔镜手术具有切口小和创伤小等优势，在保留胸廓完整性方面具有重要意义，但术后早期胸腔胃扩张能够减少胸腔容积，肺膨胀功能受到影响[12]；术侧减弱的膈肌功能限制了左肺扩张和呼吸功能的恢复；胸膜粘连和胸腔引流管等因素诱发肺部功能障碍；受挤压和挫伤的肺门容易引起肺泡膜水肿和肺泡表面活性物质减少；气管插管能够损伤呼吸道而加重气管痉挛，从而影响正常的肺通气功能。因此，肺功能减弱是引起肺部感染和胸腔感染的主要因素，与食管床组比较，胸骨后常规分离胸骨后隧道完成后，施术者将胸廓上口扩大，然后将管状胃送到左侧颈部位置，能够最大程度维持胸腔体积和肺部功能[13]，在降低肺部感染和胸腔感染发生率方面具有重要的意义，与本研究中胸骨后组肺部感染和胸腔感染发生率明显低于食管床组的结果基本一致。
综上所述，胸腹腔镜食管胃颈部吻合术中管状胃经胸骨后上提路径治疗食管癌效果确切，能够减少胃管留置时间和胃液引流总量，降低术后肺部感染和胸腔感染的发生率，在提高术后生活质量和延长生存期等方面具有非常重要的意义，值得临床采用大样本和长期随访对手术效果进行验证。
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（收稿日期：2014-06-16）
