【摘要】 目的 探讨腹腔镜结肠肿瘤手术中肿瘤定位困难的定位方法。方法 对18例术中定位困难的结肠肿瘤患者使用手助腹腔镜联合常规腹腔镜完成手术， 观察定位情况。结果 18例患者中16例（88.9%）患者完成定位， 2例（11.1%）患者手助腹腔镜定位困难， 术中联合肠镜完成定位。结论 利用手助腹腔镜联合常规腹腔镜， 在定位困难的结肠肿瘤手术中， 是一个简单、实用、经济的方法。
【关键词】 腹腔镜手术；结肠肿瘤；术中定位
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.10.020
自Jacobs等[1]于1991 年报道首次成功实施腹腔镜结肠癌切除手术以来， 随着腹腔镜微创技术的发展， 临床试验证明腹腔镜结肠癌根治手术可与传统开腹手术取得同样的肿瘤根治效果， 且具有创伤小、对机体干扰小、术中出血少、 疼痛轻、恢复快等优点[2， 3]， 在有条件情况下腹腔镜手术越来越成为结肠肿瘤治疗优选。随着结肠癌早期筛查的逐渐普及， 越来越多的患者在疾病早期即可发现， 无论是早期癌或内镜下难以完整切除的广基腺瘤， 均需手术干预， 这是腹腔镜手术的最佳适应证。但是当肿瘤较小时， 仅能在内镜直视下可见， CT及钡灌肠造影检查均阴性， 由于术前肠镜定位有一定的局限性， 腹腔镜手术有缺乏精细触觉固有缺点， 造成腹腔镜下手术时肿瘤定位困难， 随之而来的是血管处理及切除范围难以确定。这时需要行内镜及腹腔镜双镜联合手术， 内镜定位后行腹腔镜手术， 但是在国内普外科同时拥有结肠镜的单位不多， 双镜联合多需要消化内科协助， 行内镜检查充气影响腹腔镜视野及手术， 需要克服来自技术及设备两方面的限制， 增加医疗费用， 本院对18例定位困难的结肠肿瘤患者， 采用手助腹腔镜和常规腹腔镜联合并应用简单自制器械， 尝试解决这一难题， 效果满意， 现将作者经验及病例相关资料报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组18例患者（2015年1月1日～9月30日期间病例）， 男8例， 女10例， 年龄33～76岁， 中位年龄52岁。14例患者有大便习惯改变， 4例患者为体检时发现肿瘤。18例患者术前均行纤维内镜检查， 术前确诊腺瘤癌变10例， 术前肠镜定位：结肠肝区4例， 降结肠2例， 乙状结肠4例；广基腺瘤8例， 术前肠镜定位：升结肠 2例， 乙状结肠6例， 肿瘤大小1.5 cm×1.0 cm～3.0 cm×2.5 cm， 所有患者术前CT及钡灌肠检查阴性。
1. 2 方法 术前常规行肠道准备， 全身麻醉下平卧分腿“大”字位。对术前肠镜定位肿瘤位于乙状结肠区域者行脐上缘弧形切口， 术前肠镜定位肿瘤位于升结肠、横结肠及降结肠区域者行脐下缘弧形切口。Veress气腹针建立气腹后置入10 mm Trocar， 进镜探查腹腔有无异常及转移， 常规右髂棘水平腹直肌外缘置5 mm Trocar， 插入5 mm抓钳进行腹腔探查， 18例患者腹腔镜下肠钳均未发现肿瘤。解除气腹， 对术前肠镜定位肿瘤位于乙状结肠区域者， 脐下行长约3～4 cm正中切口， 术前肠镜定位肿瘤位于升结肠、横结肠及降结肠区域者脐上行长约3～4 cm正中切口， 置入12 mm切口保护器， 洗手后探查可疑肠管， 利用人手触觉的敏感性， 定位肿瘤。18例患者中有16例患者利用人手敏感的触觉均准确定位， 其中2例腺瘤行小切口探查仍未能准确定位， 遂术中联系内镜室， 多科室协作， 双镜联合完成定位。肿瘤定位后， 切口保护器外利用6.5号无菌手套封闭， 重建气腹， 按常规腹腔镜操作完成手术， 良性腺瘤者行肠段切除吻合， 腺瘤癌变及广基腺瘤可疑癌变者常规行根治性结肠区段切除及淋巴结清扫。完成腔镜操作后， 利用小切口取出标本， 完成吻合， 或切口保护器外利用6.5号无菌手套再次封闭建立气腹后完成镜下吻合。
2 结果
18例患者中有16例（88.9%）患者利用小切口手助腹腔镜顺利完成定位， 均顺利完成手术， 2例（11.1%）腺瘤患者手助腹腔镜下定位困难， 术中联合肠镜完成定位后顺利手术。
3 讨论
随着人们健康意识的提高， 结肠癌早期筛查的普及， 越来越多的患者在结肠肿瘤疾病早期即可发现[4]， 无论是早期癌或难以内镜下完整切除的广基腺瘤均需要外科手术干预， 良性腺瘤者行肠段切除吻合， 腺瘤癌变及广基腺瘤可疑癌变者常规行根治性结肠区段切除及清扫。腹腔镜结肠手术在全世界已经广泛开展， 结肠早期癌及良性腺瘤更是腹腔镜手术的最佳适应证。
腹腔镜下的结肠肿瘤的术中定位多依靠视觉及镜下肠钳有限的触觉提供信息， 如通过较大的肿块、肿瘤浆膜层侵犯、镜下肠钳能钳夹到肿瘤等判断肿瘤的部位， 缺乏开腹手术时的精细触觉， 术者不能像传统开腹手术那样通过手的触觉准确定位肿瘤、确定肿瘤的范围及肿瘤与周围组织的关系等。因此当肿瘤较大、病期较晚时腹腔镜下容易确定肿瘤的位置。当肿瘤较小且未侵犯肠管浆膜面时CT及钡灌肠造影检查均阴性， 肿瘤术前定位主要依靠肠镜定位。肠镜定位在肿瘤位于直肠及回盲部时因有肛门及回盲瓣定位， 准确性高。由于行肠镜过程中“拖、拉”等技巧， 且横结肠及乙状结肠较长， 游走、屈曲、甚至存在旋转等可能， 肠镜在定位结肠肝区、横结肠、脾曲、降结肠及乙状结肠肿瘤时， 有时与实际定位误差可能较大[5]。肿瘤定位困难， 随之而来的是血管处理及切除范围难以确定。
在腹腔镜手术发展初期的手助腹腔镜可利用人手的精细触觉， 完成手术， 但却有影响操作视野等劣势。作者在不增加创伤的情况下， 调整手术顺序， 将取标本时本就需要的小切口先打开， 利用手助腹腔镜入手的精细触觉， 18例患者中16例均准确定位肿瘤， 有效率为88.9%， 后利用切口保护器及无菌手术重建气腹， 按常规腹腔操作完成手术。因此从临床实用角度出发， 在腹腔镜下作者将结肠肿瘤分为3类：第1类为常规腹腔镜下能准确定位的肿瘤；第2类为先行小辅助切口利用人手精细触觉能准确定位的肿瘤；第3类为人手亦不能准确定位的结肠肿瘤， 此类肿瘤只能在行内镜及腹腔镜双镜联合的条件下才能顺利完成手术。
在目前我国现实情况下， 国内普外科同时拥有结肠镜的单位不多， 双镜联合多需要消化内科协助， 而且术中行内镜检查， 充气会影响腹腔镜视野及手术， 具有技术及设备两方面的限制， 增加医疗费用， 作者利用手助腹腔镜和常规腹腔镜结合， 可以完成大部分常规腹腔难以定位的结肠肿瘤， 此方法利用原本就需要的取标本的辅助切口完成探查， 不额外增加手术创伤， 在肠镜定位前不失为一个简单、实用的方法。如能定位肿瘤则省时省力， 经济实用， 当定位失败时， 仍能行术中肠镜定位完成手术。
参考文献
[1] Jacobs M， Verdeja JC， Goldstein HS. Minimally invasive colon resection （laparoscopic colectomy）. Surg Laparosc Endosc， 1991， 1（3）：144-150.
[2]Ruben V， Esther K， Hop WCJ， et al. Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer： short-term outcomes of a randomised trial. Lancet Oncol， 2005， 6（7）：477-484.
[3] Buunen MR， Hop W， Kuhry E， et al. Survival after laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer： long-term outcome of a randomised clinical trial. Lancet Oncol， 2009， 10（1）：44-52.
[4] 李景南， 赵莉， 郑威扬， 等.结肠癌近20年临床特点的变迁分析. 中华内科杂志， 2010， 49（3）：226-229.
[5] 江应平， 何正在， 陈友平， 等.大肠癌结肠镜检查定位误差23例原因分析.中国误诊学杂志， 2011， 11（29）：7133.
[收稿日期：2015-12-07]
