[摘要] 目的 探討血清层粘连蛋白与透明质酸诊断肝纤维化的价值。 方法 选取2015年2月～2017年2月在廊坊市人民医院确诊为慢性乙型肝炎患者120例，其中轻度慢性肝炎患者35例，中度慢性肝炎30例，重度患者25例，肝硬化患者30例，选取同期30例健康体检者作为正常对照。收集患者和血清，层粘连蛋白采用磁微粒化学发光法检测，透明质酸用化学发光法检测，并对患者进行肝脏穿刺病理学检查，确定其纤维化程度，分析血清层粘连蛋白与透明质酸的水平与肝纤维化程度之间的关系。 结果 轻度肝炎患者的血清层粘连蛋白与正常对照差异无统计学意义（P > 0.05）。中度患者、重度患者、肝硬化患者层粘连蛋白逐渐升高，在肝硬化患者中高达（190.77±38.65）ng/L，且均显著高于正常对照，差异有统计学意义（P < 0.05）。血清透明质酸水平在所有慢性肝炎患者中的表达均显著高于正常对照，差异有统计学意义（P < 0.05），轻、中、重度患者、肝硬化患者血清透明质酸水平呈上升趋势，差异有统计学意义（P < 0.05）。肝硬化S1、S1、S3、S4期患者的层粘连蛋白和透明质酸均呈上升趋势，与S0期比较，差异有统计学意义（P < 0.05），S1、S1、S3、S3期比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 血清层粘连蛋白及透明质酸可以反映肝组织纤维化程度，具有诊断价值。
[关键词] 层粘连蛋白；透明质酸；肝纤维化；诊断；灵敏性
[中图分类号] R575.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）08（b）-0111-04
[Abstract] Objective To investigate the diagnosis value of serum laminin and hyaluronic acid in hepatic fibrosis. Methods From February 2015 to February 2017， in People"s Hospital of Langfang City， 120 patients diagnosed with chronic hepatitis B were selected， amond them， mild hepatitis patients were 35 cases， moderate hepatitis patients were 30 cases， serious hepatitis patients were 25 cases， liver cirrhosis were 30 cases， and 30 healthy physical examinees were selected as normal control at the same time. The serum of patients and physical examinees were collected， laminin was tested by magnetism particulate， hyaluronic acid was tested by chemiluminiscence， liver tissue of patients were punctured for pathology examination， degree of fibrosis was determined， the relationship between the serum laminin and hyaluronic acid levels with the degree of liver fibrosis was analyzed. Results Laminin of mild hepatitis was compared with normal control， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. Laminin of moderate， serious hepatitis and liver cirrhosis patients showed gradually rising， that of liver cirrhosis patients was the highest， it was （190.77±38.65） ng/L， and these were higher than that of normal control， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Serum hyaluronic acid levels of chronic hepatitis patients were higher than that of normal contol， the difference was statistically significant （P < 0.05）， serum hyaluronic acid levels of mild， moderate， serious hepatitis and liver cirrhosis patients showed gradually rising， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The serum hyaluronic acid levels of liver cirrhosis S1， S1， S3， S4 stage showed gradually rising， and these were compared with S0 stage， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Serum laminin and hyaluronic acid can reflect the degree of liver fibrosis， with diagnostic value.
[Key words] Laminin； Hyaluronic acid； Liver fibrosis； Diagnosis； Sensitivity
肝纤维化是多种慢性肝病的终末发展阶段，在消化内科中较为常见临床较为常见，对患者身体能产生较大影响，也是多种慢性肝病的终末发展阶段，严重常见病因有酒精肝、慢性乙型肝炎、脂肪肝等[1]。由于脂肪肝和酒精肝的发病率在我国呈上升趋势，同时我国慢性乙型肝炎患者基数较大，故肝纤维化在的发病率也一直居高不下。肝纤维化若未及时处理及治疗，则最终可发展为肝硬化，故对肝纤维化的早期诊断和早期治疗具有重大的临床意义。目前临床上常用Ⅲ型胶原、透明质酸、层粘连蛋白、Ⅳ型胶原等作为检测肝纤维化程度的指标[2]。层粘连蛋白是细胞基底膜中特殊的非胶原性结构蛋白，和肝纤维化程度及门静脉的压力有较大联系[3]。透明质酸是细胞外基质的主要成分，可较为精确地反映肝组织内已有的纤维组织含量及肝细胞受损程度程度[4]。本研究对慢性乙型肝炎患者进行血液内层粘连蛋白及透明质酸量的检测，同时检测患者肝组织纤维化程度，进行两者的比较分析，探索其中联系。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年2月～2017年2月在廊坊市人民医院（以下简称“我院”）确诊为慢性乙型肝炎患者120例，其中男67例，女53例，年龄16～72岁，平均（38.23±12.68）岁。所有病例均符合最新全国传染并及寄生虫学术会议修订方案的慢性乙型肝炎的诊断标准[5]。根据入院时病理学检测结果，120例患者中为轻度慢性肝炎患者35例，中度慢性肝炎30例，重度患者25例，肝硬化患者组30例。同时选取30例无任肝病及相关疾病的患者为正常对照。所有患者均排除与纤维化相关的疾病。
1.2 方法
1.2.1 血清学检测
利用磁微粒化学发光法检测患者血清中层粘连蛋白及用化学发光法检测透明质酸的含量，相关试剂盒由博奥赛斯公司提供，所有操作步骤严格遵守试剂盒的说明书内容进行。
1.2.2 病理學检查及肝纤维化分期
所有患者抽取静脉血后，告知患者肝组织穿刺相关的流程及事后注意事项。患者平躺于手术台，先进行穿刺部位的消毒铺巾，在B超指引下快速对肝组织进行穿刺，应避开重要血管和神经。所取标本取出后立即置于多聚甲醛固定，统一送至我院病理科进行病理学的检测。
肝纤维化分期[6]，S0期：无纤维化；S1期：汇管区和汇管区周围有纤维化及局限性的小纤维瘢痕，范围较小，不足以影响肝小叶结构及功能；S2期：肝小叶内可见多条纤维间隔形成，但小叶大致结构仍保留；S3期：小叶内有大量纤维间隔，小叶结构紊乱，部分患者可出现门脉高压，食管静脉曲张，但尚无肝硬化；S4期：早期肝硬化，但和经典的肝硬化仍有区别，后者纤维间隔包绕于假小叶，环绕假小叶成平行排列。
1.3 观察指标
统计慢性乙型肝炎患者及正常对照血清层粘连蛋白及透明质酸浓度，同时记录患者肝组织的纤维化程度（S0、S1、S2、S3、S4）。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 18.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组患者血清层粘连蛋白及透明质酸水平的比较
结果显示，轻度肝炎患者的血清层粘连蛋白与正常对照差异无统计学意义（P > 0.05）。中度患者、重度患者、肝硬化患者层粘连蛋白逐渐升高，且均显著高于正常对照，差异有统计学意义（P < 0.05）。血清透明质酸水平在所有慢性肝炎患者中的表达均显著高于正常对照，差异有统计学意义（P < 0.05），轻、中、重度患者、肝硬化患者浓度且血清透明质酸水平呈上升趋势，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
2.2 肝纤维化分期与层粘连蛋白及透明质酸之间的关系
由表2结果显示，层粘连蛋白及透明质酸在血清中的含量随着肝组织纤维化程度加深而上升，经病理学检查，120例慢性肝炎患者中肝纤维化分期S0期的患者35例，其层粘连蛋白及透明质酸均在正常水平。S1期患者33例，S2期30例，S3期26例，S4期26例，S1～S4期的患者层粘连蛋白和透明质酸均呈上升趋势，与S0期比较，差异有统计学意义（P < 0.05），同时组间相比，差异有统计学意义（P < 0.05）。
3 讨论
肝纤维化临床较为常见，分析其发病机制可见，肝星状细胞的激活可作为肝纤维化的发生发展的中心环节，已经被激活的肝星状细胞，能够开始分泌并释放出部分细胞因子，较为常见的因子类型包括血小板源性生长因子、肿瘤坏死因子、结缔组织生长因子等，此类因子能够使得细胞外基质在肝内过度沉积，从而导致肝纤维化的出现。对患者身体危害较大，也是多种慢性肝病的终末发展阶段，严重常见病因有酒精肝、慢性乙型肝炎、脂肪肝等。由于脂肪肝和酒精肝的发病率在我国呈上升趋势，同时我国慢性乙型肝炎患者基数较大，故肝纤维化在的发病率也一直居高不下。肝纤维化若未及时处理及治疗，则最终可发展为肝硬化，故对肝纤维化的早期诊断和早期治疗具有重大的临床意义[7]。目前临床上常用Ⅲ型胶原、透明质酸、层粘连蛋白、Ⅳ型胶原等作为检测肝纤维化程度的指标。原因是在发生肝纤维化的过程中，细胞外基质的代谢产物通常可释放进入到血中，此时部分的代谢产物能够作为肝纤维化的血清标志物，而透明质酸、层粘连蛋白以及Ⅳ型胶原几乎覆盖了细胞外基质中的各类成分。
目前临床上检测肝纤维化程度的最佳办法即肝组织穿刺后送做病理学检重，但是由于其具有创伤性大，手术花费及检测费用较高，故未能被大多数的患者所接受。同时在肝组织穿刺检测时，操作者的不熟练及个人操作和观察的个性化等因素，检测结果往往具有较大的个体差异性，增加了实验和临床检测的误差[8-9]。细胞外基质的某些成分的表达会随着肝脏组织纤维化程度的加深而增加，达到细胞的限定值后，会由细胞释放进入血液中，故在临床上可通过对血清中特殊物质进行检查来推测肝组织纤维化程度[10-11]。血清层粘连蛋白作为一种用于判断早期肝纤维化的敏感指标，是和肝纤维化程度及门静脉的压力有较大联系的一种细胞基底膜中特殊非胶原性结构蛋白，参与了肝纤维化以及肝窦毛细血管化的形成，在肝纤维化的患者中血清层粘连蛋白还可与Ⅳ型胶原蛋白联合形成肝基底膜的形成纤维的间隔，在肝窦毛细血管化中起重要作用[12-13]。而透明质酸是由蛋白和糖胺聚糖共同构成的糖蛋白，可由间质细胞合成，并能够在肝内皮细胞中得到有效的降解，在细胞外基质中广泛存在，在肝内皮细胞中吸收降解[14-15]。当肝脏组织严重纤维化时，内皮细胞则不能进行正常的生理活动，对透明质酸的降解能力也随之下降，故在外周血中可观察到其浓度的增加，肝脏损伤程度也会明显升高，此时则会发生一系列的肝纤维化、肝脏炎性改变等变化，所以外周血中透明质酸的检测可作为评估和诊断肝纤维化的指标之一[16-17]。
在本研究中随着肝炎程度的加重，患者血清层粘连蛋白及透明质酸的水平逐渐升高，但轻度肝炎患者层粘连蛋白无显著改变。层粘连蛋白是细胞基底膜中的结构性蛋白，故在肝组织的早期纤维化中，基底膜细胞还未受到损害，处于正常生理结构，故其血清水平无明显改变。所有慢性肝炎患者的血清透明质酸水平都显著高于正常对照的患者，差异有统计学意义（P < 0.05），且呈上升趋势。层粘连蛋白及透明质酸在血清中的含量都随着肝组织纤维化程度加深而上升，且组间比较其差异有统计学意义（P < 0.05）。结果提示，当肝脏的功能发生障碍时，血管内皮细胞同时也对于血清透明质酸的分解能力发生较大的障碍，这就使得血清中透明质酸呈现出明显的病理性堆积的情况[18-20]，因此，可以推测认为血清透明质酸与肝纤维化发生发展的密切程度越高，通过对该物质的浓度进行检测与观察，则能够用来监测并判断肝纤维化的严重程度[21]。
综上所述，血清层粘连蛋白及透明质酸均能较为灵敏地反映患者肝脏组织纤维化程度及分期，具有一定的诊断价值，且透明质酸的浓度在肝纤维化早期便可表现出变化，诊断价值高，可提供早期预防和治疗的根据。但在本研究中，所涉及的诊断指标及样本量也较少，在后期研究中，应增加样本量，减少实验偏倚。
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