【关键词】血清MSTN水平测定；慢性COPD；营养状况；病情评估
在2007年更新的《中国COPD指南》、2009年慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）文件中都相继提出了营养支持在COPD治疗中的重要意义。而2010年NICE所颁布的《在初级和二级医疗系统中稳定期COPD的管理指南》更是提出了对多维严重度评估的需求，而营养支持正是其中重要的一环[1]。近年来，常规的营养学指标已有大量研究，但采用肌抑制素（Myostatin，MSTN）评价COPD患者营养不良的血清标志物见报道。为此，本文测定了59例COPD患者的血清肌抑制素水平，将营养不良组与非营养不良组进行了比较；同时还与目前公认的营养学指标及相关炎症性指标进行了相关性分析。报道如下。
1对象与方法
1.1对象
1.1.1COPD组选择本院呼吸内科收治的COPD患者40例，经治疗病情稳定后纳入研究组。男性30例，女性10例，平均年龄（61.6士8.9）岁。诊断符合中华医学会呼吸病学分会2002年制定的慢性阻塞性肺病诊治指南标准[2]。本组患者入选前2个月内无COPD急性加重，并排除合并肿瘤，结核病，高血压，糖尿病，甲状腺功能亢进症及心、脑、肝、肾、胃肠等消耗性疾病和代谢性疾病；无长期全身用药史；亦未接受过糖皮质激素及营养支持治疗。
1.1.2对照组选自本院健康体检的正常成人38名，其中男性30人，女性8人，平均年龄（63.1士6.3）岁。检查显示心、肝、肾及肺等重要脏器功能正常，2个月内无全身性炎症性疾病；既往无特殊疾病史和长期全身用药史。
1.2方法
1.2.1营养学指标评价、测定
1.2.1.1营养不良判断多参数评分（MNI）：标准参照文献[3]。共5项参数即：①体重指数（BMI）；②肱三头肌皮下脂肪厚度（TSF）；③上臂中点肌肉周[MAMCMAMC（cm）=MAC（cm）-π×TSF（cm）]；④血清白蛋白；⑤转铁蛋白。因躯体营养学指标的测量可受性别等因素的影响，故本文即按不同性别，予以相应的躯体营养学指标正常预计值的百分比计算相应的评分值。具体评分方法为：①实际体重占理想体重百分比（ratio of real weight to ideal weight，RRWIW%）：70%-89%为3分，<70%为4分；②TSF占预计值的百分比：（TSF%pred）：60%-79%为2分，<60%为3分；③MAMC占预计值的百分比（MAMC%pred）：60%-79%为2分，<60%为3分；④SAlb：30-35 g/L为1分，26-30∥L为2分，≤25 g/L为3分；⑤STf：1.7-2.0g/L为1分，<1.7g/L为2分。MNI的最后得分为上述5项指标的评分之和（0-15分）。根据MNl分值，（MNI≥5分）为营养不良者，而（MNI<5分）者为非营养不良。
1.2.1.2躯体营养参数测量①BMI清晨空腹、便后测量身高和体重，并计算体重指数。②理想体重百分率（%）=（实测体重/理想体重）×100%；③TSF、上臂围和上臂肌围被测者手臂自然下垂，测试者以左手拇指与另4指将其上臂背侧中点上2cm处的皮下脂肪提起成皱褶，以其褶的厚度计量TSF。上臂中点用软尺测其周长即为上臂围（mid-armcircumference，MAC）。上臂肌围[（mid-arm muscle circumference，MAMC（cm）MAMC（cm）=MAC（cm）-π ×TSF（cm）]，MAMC反应骨骼肌肉蕴量，以间接评价蛋白质的实际贮量。
1.2.1.3COPD组营养不良发生率统计据（MNI≥5分）为营养不良者，而（MNI<5分）者为非营养不良为判断标准，将40例COPD患者采用两种不同MNl判断分值进行分类统计，并用公式x/40×100%计算COPD组营养不良发生率。
1.2.1.4本文血清指标测定血清标本抽取清晨空腹静脉血4mL，静止30min，于低温离心机离心10min分离血清注入试管中，并加盖塞紧，置-70℃低温冰箱保存待测血清指标。血清MSTN采用酶联免疫法检测，测定仪器为美国生产的FAMIER-150型全自动酶标分析系统（提供配套酶标试剂）。血清白蛋白（SAlb），和血清转铁蛋白（STf）：采用日立7170S自动生化仪测定（提供配套酶标试剂）。血清PCT含量则采用免疫发光法测定，所用试剂盒和测定仪器均由德国BRAHMS诊断公司提供。中性粒细胞体积分布宽度（Neutrophil volume distribution width，NDW）采用Beckman Coulter LH750全自动血液分析仪计数分析，试剂为该仪器公司配套提供。操作严格按说明书。
1.2.2肺通气功能检测采用德国JAEGER type Masterscreen-PFT肺功能仪测定。本文具体衡量指标包括用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼气量（FEV，）和第1秒用力呼气率（FEV，/FVC）三项。患者测试前至少休息15min，各项检查重复3次，每次间隔1min，误差低于20%。
1.2.3统计学处理应用SPSS12.0版软件处理数据。测定数据用（χ±s）表示，组间差异比较采用x2检验和t检验，相关性检验采用直线回归分析，P<0.05为有显著性差异。
2结果
自表1可见，七项营养学指标两组间差异均有显著意义（P<0.05 ，P<0.01）；三项肺功能指标两组间也存在显著性差异（P均<0.01）。而表2中3项营养学参数（MSTN、BMI和MNI）营养不良（MNI≥5分）组显著高于非营养不良（MNI<5分）组（P<0.01）；BMI水平2组数据比较呈显著降低（P<0.01）。二项炎症指标水平营养不良组均显著高于非营养不良组。相关分析显示，血清MSTN水平与NDW及PCT分别呈显著正相关（r=0.412，P<0.01；r=0.252，P<0.05）；与BMI及MNI分别呈负相关和正相关（r=-0.498，P<0.05；0.598，P<0.01）。血清MSTN水平与FEV1（L）、FEV1%pred和FEV1/FVC%分别呈显著负相关（r=-0.798，P<0.01；-0.628，P<0.01；-0.428，P<0.05）。COPD组营养不良发生率统计数据显示，40例患者中营养不良者为34例，发生率为85.0%。
3讨论
现已公认，COPD为一种全身系统性疾病，临床不仅表现为气流受限和过度充气等病理生理过程。还有其他系统受累的表现，其中营养不良和体重下降即是表现之一。患者发生营养不良的原因目前仍不十分清楚，理论认为，与能量摄入减少和消耗增加有关[4]。从我们的临床实践中可以见到患者呼吸困难甚至呼吸衰竭，又因感染的发生，导致能量和蛋白质大量消耗，大部分COPD存在不同程度的营养不良问题。以往已有大量文献报道。从现有资料可以看到，衡量营养不良多以躯体测量参数为主，如BIM，TSF等指标，血清学指标如SAlb，STf，还有人测定前白蛋白（PAlb）及视黄醇结合蛋白（RBP）等。但均可因性别，体脂含量，感染甚至肝肾功能受损而影响测定指标的准确性。
表1结果显示，COPD患者组七项营养学指标与对照组比较差异均较显著（P<0.05，P<0.01）；三项肺功能指标两组间也存在显著性差异（P均<0.01）；营养不良发生率统计数据显示，40例患者中营养不良者为34例，发生率为85.0%。表明在COPD患者中普遍存在较显著的进行性营养不良和肺功能受损。引起营养不良的原因，可能由于患者长期地慢性感染，通气功能不良，导致全身性重要脏器功能受损，加之能量和蛋白质大量消耗而致。
MSTN又名为生长分化因子-（GDF-8），是一种能够对肌肉生长起负调控作用的分泌蛋白，已有报道[5]表明，肌抑素可能参与了人类多种伴有恶病质及营养不良疾病的发生。且其研究结果显示，肌抑素水平在COPD患者血清中明显升高，在伴有营养不良的患者中升高更显著。表2结果显示，营养不良（MNI≥5分组）组血清MSTN呈显著高表达，测定数据明显高于非营养不良组（MNI<5分组），BMI测量数据则前者显著低于后者组；MNI（分）值则前者显著高于后者组；NDW和PCT二项炎性指标也显示前者显著高于后者组。相关分析显示，血清MSTN水平与NDW及PCT分别呈显著正相关（r=0.412，P<0.01；r=0.252，P<0.05）；与BMI及MNI分别呈负相关和正相关（r=-0.498，P<0.05；0.598，P<0.01）。血清MSTN水平与FEV1（L）、FEV1%pred和FEV1/FVC%分别呈显著负相关（r=-0.798，P<0.01；-0.628，P<0.01；-0.428，P<0.05）。提示COPD患者普遍存在较严重的营养不良；患者血清MSTN水平的显著升高，可能表明MSTN参与了COPD患者的病理生理过程。原因推测与长期慢性呼吸道感染乃至引起全身性系统感染，造成大量营养物质的消耗，同时伴随着食欲不佳致摄入不足，导致不同程度的营养不良。同时由于COPD患者接受过糖皮质激素，多种抗菌素，且长期的呼吸不畅导致组织缺氧，多种因素引发MSTN肌肉内的高表达，继而溢入外周血中，引致患者血清MSTN水平的显著升高。
由于本文营养不良组患者血清MSTN水平显著高于非营养不良组；同时与BMI、MNI评分值、多项呼吸功能指标和炎症性指标的正相关及负相关关系，本文作者认为，血清MSTN水平测定可作为临床判断COPD患者营养不良的又一个新指标；另对于评估患者病情的严重程度及预后有一定的帮助。
参考文献
[1]文富强，陈鹏.应重视慢性阻塞性肺病（COPD）的营养支持治疗[J].西部医学，2011，23（1）：1-2.
[2]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华儿科杂志，2007，46：254-261.
[3]Laaban JP，Kouchakji B，Dore MF，et a1.Nuttional status of patients with chronic obstructive pulmonary disease and acute respiratory failure[J].Chest，1993，103：1362-1368.
[4]聂秀红.慢性阻塞性肺疾病的营养问题[J].中国康复理论与实践，2009，15（5）：416-418.
[5]巨春蓉，陈荣昌.肌抑制素与慢性阻塞性肺疾病患者的营养不良[J].中华内科杂志，2011，50（6）：465-468.
