【摘要】 目的 探讨非孕期宫腔粘连的超声声像图特点及鉴别诊断意义。方法 回顾性分析 38例经临床证实的宫腔粘连声像图特征。结果 本组 38 例宫腔粘连患者中有 10例符合宫腔部分粘连 ， 8 例符合宫腔广泛粘连 ， 15 例符合单纯宫颈管粘连 ， 3 例符合宫颈合并宫腔粘连。36 例与临床诊断一致 ， 1 例误诊为不完全纵隔子宫 ， 1例误诊为子宫内膜息肉。结论 超声能够诊断宫腔粘连 ， 但需充分结合病史， 提高宫腔粘连的诊断准确性对临床治疗的选择有指导意义。
【关键词】 宫腔粘连；超声；子宫内膜；不完全纵隔子宫；子宫内膜息肉
宫腔粘连 （intrauterine adhesions， IUA）又称 Asherman综合征 ， 是由于宫腔内膜受损后形成的宫腔部分或全部粘连的现象 ， 90%以上系刮宫损伤子宫内膜所致[1]。任何引起子宫内膜基底层组织结构破坏均可引起宫腔粘连 ， 过期流产、葡萄胎和产后刮宫是引起宫腔粘连的高危因素[2]。近年来人工流产手术的增多 ， 宫腔粘连的发病率也显著增加 ， 临床主要症状为月经减少、闭经、周期性腹痛和继发不孕。因此 ， 与妊娠相关的宫腔操作 ， 术后应强调随访 ， 早期发现和治疗宫腔粘连。现总结江苏省扬州市妇幼保健院超声科诊断的宫腔粘连患者的声像图特征报告如下。 1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择 2011年 6月至 2012年 12月在本院临床证实的宫腔粘连患者 38例 ， 年龄 22～45岁。所有患者均有人工流产、清宫、引产、诊刮、取环等病史。
1. 2 方法 使用 LOGIO3阴道超声诊断仪 ，探头频率为 5 MHz， 患者取膀胱截石位 ， 主要观察子宫形态 ， 宫腔内膜分布情况 ， 厚度和回声 ， 子宫肌层与内膜的关系 ， 同时观察宫颈内口和宫颈管上段的情况。
2 结果
38例患者中有 10例符合宫腔部分粘连声像图 ， 主要表现为宫腔内膜显示清晰 ， 内膜线部分不连续 ， 为内膜缺损声像 ，缺损区可见低回声带与子宫肌层相连。8例符合宫腔广泛粘连声像 ，表现为宫腔内膜显示欠清晰 ，厚度菲薄 ，常<2 mm， 与子宫肌层分界不清 ， 或表现为不规则强回声。15例患者符合宫颈粘连声像 ， 表现为宫腔分离 ， 为无回声或低回声 ， 分离宫腔内可见细弱光点或光带。1例误诊为不全纵隔子宫 ， 1例误诊为子宫内膜息肉。 3 讨论
宫腔粘连系指宫腔手术操作或因放射、感染造成子宫内膜基底层破坏引起宫腔部分或全部粘连 ， 出现腹痛、月经过少、反复流产、继发闭经、不孕等一系列临床病症[3]。
3. 1 宫腔粘连的程度和部位不同在超声声像图表现不同 ， 所引起的临床症状也不同。
宫腔部分粘连：粘连位于宫腔一侧壁或宫底区 ， 范围较局限 ， 小于宫腔长径二分之一 ， 声像图仅表现为该处内膜连续性中断 ， 或者部分内膜明显变薄 ， 其余宫腔内膜显示清晰 ， 厚度随月经周期正常变化， 宫腔内膜整体表现为厚薄不均匀。此种声像图表现的患者临床症状较轻 ， 本组中 10 例患者月经量减少， 无闭经者。
宫腔广泛粘连：粘连范围大于宫腔长径二分之一 ， 宫腔内膜受损程度较严重 ， 宫内膜显示欠佳 ， 与子宫肌层分界不清 ， 厚度变薄 ， 内膜无周期性变化 ， Salle认为若在黄体期内膜厚度 <2 mm即可诊断为宫腔粘连。宫腔广泛粘连还可表现为宫腔不规则高回声 ， 需与子宫内膜息肉鉴别。本组中 8 例患者符合此种声像图表现 ， 5 例患者月经量很少 ， 3 例患者闭经。
宫颈粘连：因各种原因的宫腔积血或积液而至宫腔分离 ， 声像图表现为分离宫腔内可见细弱光点或高回声带。这一现象也提示我们宫腔声学造影可能会成为诊断宫腔粘连更为敏感的一种诊断方法。丁玉莲应用双氧水宫腔声学造影诊断宫腔粘连 21例 ， 准确率为91.7%。宫颈内口完全性粘连 ， 引起宫腔积血表现为宫腔重度分离。杨丽莉报道了 32例宫颈内口粘连者 ， 声像图均表现为宫腔内积液。本组中 15 例患者符合宫腔分离声像图表现 ， 12例表现宫腔轻度分离 ， 临床症状较轻 ， 其中 8例月经量正常 ， 4例月经量减少 ， 6 例表现为宫腔重度分离 ， 且 6例患者均有闭经 ， 2例患者伴有周期性下腹疼痛。
3. 2 非孕期宫腔粘连声像图需与下面两种疾病鉴别 不全纵隔子宫：为双侧副中肾管融合后 ， 纵隔吸收受阻所致 ， 纵隔末端终止在内口以上水平。临床主要表现为影响育龄妇女的妊娠结局 ， 反复流产是不全纵隔子宫最常见的表现。
声像图特征有：子宫横切面较宽 ， 宫底多圆形平滑 ， 宫腔中央有与子宫肌层回声相似的低回声带 ，将内膜分成左右两团。此低回声带从宫底部延伸至宫颈内口以上水平 ， 左右两团内膜厚度大致均等。而宫腔粘连的部位可位于宫腔一侧壁、宫底及宫角等任何部位， 粘连部位内膜不连续。
子宫内膜息肉：子宫息肉为一带蒂的瘤样病变 ，是内膜腺体和间质增生而局部性隆起形成。临床症状主要为子宫不规则出血或月经过多 ， 可造成不孕。声像图特征表现为：宫腔内不均匀的低回声团或稍强回声团 ， 呈圆形或椭圆形 ， 形态较规则。息肉与内膜间可见裂隙 ，息肉内血流不丰富 ，较大息肉蒂根部可见星点状血流。而宫腔粘连表现为宫腔内不规则强回声 ， 形态欠规则。在宫腔内生理盐水造影或宫腔积液时， 子宫内膜息肉显示为实质性团块 （瘤体 ）和蒂。
目前宫腔粘连诊断的金标准为宫腔镜下直视对粘连的诊断和分类 ， 三维超声的运用弥补了二维超声的不足 ， 提高了诊断准确性。但在我国很多地区医疗资源匮乏 ， 二维超声作为一种无创性检查 ， 简单、易行、费用合理仍是目前我国临床最常用的检查诊断方法 ， 充分结合临床症状和病史 ， 提高宫腔粘连诊断的准确性， 对临床治疗方法的选择有重要意义。
参考文献
[1] Kodaman PH， Arici A.Intra-uterine adhesions and fertility outcome：how to optimize success？.Curr Opin Obstet Gynecol， 2007， 19（3）：207-214.
[2]颜景杏 ，洪顺家 . 宫腔粘连诊疗研究的进展 .现代妇产科进展 ， 2011，20（11）：910-912.
[3]谢红宁 .妇产科超声诊断学 .北京 ：人民卫生出版社 ，2005：237¬238.
