【摘要】 目的：对比分析输尿管上段结石患者应用经皮肾输尿管镜碎石取石术（PCNL）和输尿管镜腔内碎石术（URL）治疗的临床效果。方法：收集笔者所在医院2015年1月-2017年1月收治的103例输尿管上段结石患者，按治疗方法分为两组。对照组53例，应用PCNL治疗；观察组50例，应用URL治疗。比较两组患者术中出血量、手术时间、手术并发症的发生情况及住院时间和首次碎石成功率。结果：观察组术中出血量明显低于对照组，差异有统计学意义（t=4.009，P<0.05）；两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（t=0.413，P>0.05）；对照组首次碎石成功率明显高于观察组，差异有统计学意义（字2=20.576，P<0.05）；两组患者手术过程中均未发生输尿管穿孔，对照组术中并发大出血1例，术后发热1例，血尿2例，观察组术后发热2例，血尿1例，两组患者并发症比较，差异无統计学意义（字2=0.006，P>0.05）；观察组住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义（字2=20.170，P<0.05）；随访半年，对照组结石复发9例，观察组结石复发10例，两组患者结石复发率比较，差异无统计学意义（字2=0.156，P>0.05）。结论：PCNL和URL治疗输尿管上段结石各有利弊，应根据患者的不同情况选择不同的手术方式。
【关键词】 输尿管上段结石； 经皮肾输尿管镜； 输尿管镜腔内碎石
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.3.013 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）03-0026-03
尿路结石是泌尿外科常见疾病，结石可损伤泌尿道和肾脏，严重时会引起疼痛和血尿，长期刺激肾周围组织也会增加癌症风险[1]。此外，结石还可引起梗阻症状，导致肾盂积水和肾功能损害，所以对于症状性尿路结石的治疗显得尤为重要。随着外科显微技术的开展，对于尿路结石可经微创手术去除，对于不同部位的尿路结石，可以采用不同的手术方式，达到最佳治疗目的[2]。本研究对103例输尿管上段结石患者分别采用经皮肾输尿管镜碎石取石术（PCNL）和输尿管镜腔内碎石术（URL）治疗，探究两者临床效果，现将结果分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年1月-2017年1月收治的103例输尿管上段结石患者，其中男67例，女36例；年龄50～65岁，平均（56.2±3.8）岁；单独左侧结石39例，单独右侧结石43例，双侧结石21例，结石大小0.3 cm×0.5 cm～1.8 cm×2.0 cm；合并轻度肾积水53例，中度肾积水35例，重度轻度肾积水15例。纳入标准：（1）经CT或B超证实为输尿管上端结石；（2）均合并血尿、腰痛、水肿等临床症状；（3）患者及家属知情同意，愿意配合本次研究。排除标准：（1）合并严重感染或其他重要器官疾患；（2）合并糖尿病；（3）合并妊娠；（4）合并凝血功能障碍者。将入选患者随机分为观察组50例和对照组53例，两组患者的性别、年龄、结石大小、结石部位、肾积水程度等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 方法
两组患者均采用连续硬膜外麻醉。
对照组采用经皮肾输尿管镜碎石取石术，具体方法如下：取膀胱截石位，常规消毒铺巾后，在输尿管镜的引导下将5号输尿管导管逆行插入至结石上方，留置导尿管，将体位改为头高足低俯卧位，于患者腹部肾区垫枕头，抬高腰部，在B超引导下用18G穿刺针向患侧肾盂穿刺进针，穿刺成功后将斑马导丝通过穿刺针鞘，利用导丝，依次使用8F～16F的筋膜扩张器将筋膜慢慢扩张，形成皮肾通道后，留置薄壁鞘插入输尿管镜，找到结石后用钬激光击碎结石并冲洗，顺行置入双J管作内引流，留置肾造瘘管做外引流。
观察组采用输尿管镜腔内碎石术治疗，具体方法如下：取膀胱截石位，常规消毒铺巾后，置入输尿管镜并将其定位于输尿管开口，在斑马导丝的引导下将输尿管镜逐渐向上推进至结石上方，用钬激光击碎结石并冲洗，顺行置入双J管做内引流。术后密切观察患者生命体征，术后4～6 d拔除肾造瘘管和尿管，1个月后拔出双J管。
1.3 观察指标
观察两组患者术中出血量并记录手术时间和首次碎石成功率，观察手术并发症的发生情况并给予及时处理，记录患者住院时间，随访半年，观察患者结石复发情况。
1.4 统计学处理
本研究数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术中情况比较
观察组术中出血量明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；对照组首次碎石成功率明显高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.2 两组患者手术并发症比较
两组患者手术过程中均未发生输尿管穿孔，对照组术中并发大出血1例，术后发热1例，血尿2例，并发症发生率为7.5%，观察组术后发热2例，血尿1例，并发症发生率为6.0%，两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
2.3 两组患者住院时间和结石复发率比较
观察组住院时间明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；随访半年，对照组结石复发9例，观察组结石复发10例，两组患者结石复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。
3 讨论
输尿管上段结石治疗方法主要有传统的开放手术取石、体外冲击波碎石（ESWL）、PCNL及URL[3]。由于传统开放手术创伤较大，术中出血量较多，术后并发症也较严重，恢复时间较长，现已逐渐被临床医师淘汰。随着微创技术的发展，PCNL、URL也逐渐应用于临床。
PCNL的主要适应证：（1）输尿管上段结石，直径>1 cm，伴有中重度积水；（2）合并输尿管狭窄者；（3）具有开放性手术禁忌证者；（4）复杂性尿路结石者[4]。PCNL的主要禁忌证：（1）合并严重尿路感染者；（2）严重脊柱侧弯患者；（3）合并肾肿瘤者。由于PCNL是在输尿管镜的直视下取石，手术野清晰，碎石率高，而且可以反复进行，结石清除率较高，现已经成为治疗输尿管上段结石的常用方法，但其仍旧存在许多缺点：（1）经皮肾穿刺容易穿到大血管，引起大出血严重者出现失血性休克，因此在穿刺过程中应尽量避开血管密集区域，比如上盏前后方由于存在肾动脉及其微动脉分支伴行，在选取穿刺进针点时应该尽量定位在第11肋间隙与腋后线的交界处，在B超引导下选择肾中盏穿刺，可减少大出血的发生，提高手术安全性。（2）容易造成感染。在操作过程中应该严密观察患者有无发热，术前术后做好抗感染治疗，术中严格采用无菌操作，严密观察患者的生命体征，防止败血症或者是感染性休克的发生[5-6]。URL主要用于输尿管中下段结石的治疗，具有损伤小，操作简便的优点[7-8]。但是针对输尿管上段结石，URL耗时相对较长，失败率较高，结石清除率较低，分析原因，可能由于输尿管镜深入输尿管上段后，视野不清，加之输尿管上段结石往往合并输尿管迂曲、狭窄，引起视野狭小，此外，碎石过程中，水流冲击碎石块，容易引起石块返流到肾内[9]。虽然URL创伤小，但输尿管镜需穿入狭窄的输尿管通道，若术者经验不足，操作粗暴，也容易导致输尿管穿孔和周围黏膜撕裂伤[10]。所以在操作过程中，应动作轻柔，避免一系列并发症的发生。本研究中对照组并未出现输尿管穿孔，术中并发大出血1例，术后发生血尿2例，发热1例，在对症支持治疗后均治愈。提高碎石成功率的方法有：（1）体位取头高足底位，缓慢进输尿管镜，如遇狭窄可变换体位；（2）将输尿管镜置于结石上方再碎石，将冲水流量调节至最小；（3）术中可予以呋塞米利尿，避免结石上移[11]。
本研究结果显示，观察组术中出血量少于对照组，住院时间明显短于对照组，对照组首次碎石成功率明显高于观察组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组患者手术时间、手术并发症发生率、随访半年结石复发率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；说明相较于URL，PCNL操作难度更大，手术风险更高，出血量和住院时间也更长，由于本研究中笔者严格掌握PCNL的适应证和禁忌证，有效地提高了穿刺的准确性，避免了大出血的发生，降低了感染等并发症的发生率。URL损伤小、恢复快，可在碎石的同时解决输尿管息肉和输尿管狭窄，但是如果存在输尿管迂曲，输尿管镜难以进入，会造成手术失败[12]。PCNL结石清除率高，处理复杂性上段输尿管结石效果更加明显，在严格操作的情况下，安全性可控制在较高水平[13]。在临床实际操作过程中，应在手术前应全面评估患者情况，结石位置较低，肾积水较轻，合并输尿管狭窄的输尿管上段结石患者应该采用URL，对于肾积水较严重、结石位置较高，输尿管上段结构较复杂者，应该采用PCNL[14]。本研究观察组有1例出现因出血较大模糊手术野，经处理后仍不能继续手术者，有1例出现结石较大，患者一般情况较差，估计一次取净时间较長者，2例发现肾积脓较严重者，此4例均选择留置造瘘管行Ⅱ期手术。
综上所述，PCNL和URL两种术式各有所长，应该结合患者实际情况选择合适的治疗方法，以期提高患者的治愈率，提高患者生存质量。
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（收稿日期：2017-08-19）
