报告如下。
【关键词】肾输尿管梗阻；移植；诊治及护理
1资料和方法
1.1临床资料
2003年1月～2009年7月，我们从512例肾移植患者中收治了16例移植肾输尿管梗阻的患者，其中男性12例，女性4例，年龄23～55岁。供肾动脉与受者髂外/内动脉行端侧/端端吻合，供肾静脉与受者髂外静脉行端侧吻合，供肾输尿管与受者膀胱行膀胱外粘膜下隧道法吻合，常规留置双J管，手术过程顺利。术后免疫抑制方案采用环孢素（csA）+霉酚酸酯（MMF）+泼尼松（Fred）10例、普乐可复（FK506）+MMF+Pred6例。
1.2移植肾输尿管梗阻的诊断标准
①肾移植术后患者出现进行性尿量减少或突然无尿，伴移植肾区胀痛，可有发热；②血肌酐升高；⑨移植肾彩超可发现移植肾输尿管扩张或肾盂积水；④同位素利尿性肾图表现为机械性梗阻、磁共振泌尿系统水成像（MRU）发现肾盂输尿管扩张积水或移植肾穿刺造瘘顺行肾盂输尿管造影发现输尿管梗阻，术中探查证实诊断。
2结果
2.1梗阻原因
经手术和组织学检查证实，发生梗阻的原因包括输尿管膀胱吻合口狭窄6例，输尿管结石3例，输尿管外瘢痕或炎性组织压迫2例，输尿管下端坏死、梗阻2例，输尿管过长，扭曲致梗阻1例，输尿管内血凝块堵塞1例，髂窝血肿压迫1例。发病时，尿量由梗阻前的1760-3350ml/d降至97-885ml/d，血肌酐由76-143μmol/L升至180-540μmol/L。
2.2诊断和处理
在排除了急、慢性排斥反应、血管并发症和免疫抑制药物中毒等因素外，当肾移植术后患者出现上述症状，应高度怀疑存在移植肾输尿管梗阻的可能，即行移植肾彩超检查，若仍不能明确诊断，则进一步行同位素利尿性肾图或MRU或移植肾穿刺造瘘顺行肾盂输尿管造影予以明确。本组患者出现症状的时间为手术当日至术后6年不等，所有患者均有不同程度的血肌酐升高（180-540μmol/L），其中8例主要表现为少尿或无尿，5例主要表现为移植肾区肿胀感，3例表现为单纯血肌酐升高。11例血肌酐在300μmol/L以上的患者经MRU确诊并明确狭窄部位，其中5例在移植肾输尿管膀胱吻合处，4例在移植肾输尿管下段，2例在移植肾输尿管中上段。4例患者多次移植肾彩超检查提示移植肾积水或伴中下段输尿管扩张，另1例患者先行经皮移植肾穿刺造瘘并顺行输尿管造影明确梗阻部位。明确诊断后，16例患者中有9例行移植肾输尿管膀胱重新吻合（其中1例患者发生2次吻合口再狭窄，后经皮肾穿刺行永久性造瘘），2例行移植肾肾盂、输尿管粘连松解术，2例行经皮移植肾气压弹道碎石术，1例行体外震波碎石术，1例行移植肾周髂窝血肿清除术。另外1例行腔内微创手术治疗（扩张通道为16F），先在B超引导下行经皮移植肾穿刺造瘘短期引流，待血肌酐下降接近正常后，即行经肾造瘘输尿管镜球囊扩张狭窄段后顺行置入双J管。16例移植肾输尿管梗阻患者发生原因及治疗方法详见表1。
2.3预后
本组患者均经手术治疗取得成功，术后输尿管梗阻症状缓解，尿量明显增加，围手术期无感染及手术并发症。血肌酐由术前的180-540μmol/L降至86-185μmol/L。16例患者随访12个月-60个月，定期复查移植肾彩超、肝肾功能、CsA/FK506血药浓度。其中1例术后随访28个月再次发生移植肾输尿管膀胱吻合口狭窄，行经皮移植肾穿刺永久造瘘，随访30个月至今，血肌酐维持在150-170μmol/L。其余15例患者未见移植肾扩张积水和血肌酐升高，亦无再发狭窄。
3讨论
移植肾输尿管梗阻是肾移植术后常见的外科并发症之一，Dalgic报道其发生率为2.5%-12.5%，严重时可导致移植肾失功，甚至危及患者生命，本组发生率约为3.1%。临床上多表现为进行性尿量减少或突然无尿伴血肌酐上升，可有移植肾区胀痛，发热，部分患者可合并尿漏。发生梗阻的时间一般在术后早期（3个月内），本组患者出现症状的时间为手术当日至术后6年不等，其中有12例（75.0%）梗阻出现在术后3个月内。
3.1发生原因
移植肾输尿管梗阻的发生原因复杂多样，有部分病例在移植前尚不能确诊，需在术中得到证实。可将其发生原因归纳为三方面：①输尿管受压，如移植肾、淋巴囊肿、血肿、脓肿或原位精索压迫等；②输尿管本身的因素，常见的有输尿管膀胱吻合口狭窄、远端输尿管坏死后纤维化、输尿管过长致输尿管扭曲成角等⑨输尿管管腔内阻塞，如血凝块、结石阻塞及双J管移位等。其它相关原因还包括病毒感染、排斥反应等。
输尿管膀胱吻合口狭窄是移植肾输尿管梗阻的主要原因，本组占37.5%（6/16），与相关文献报道一致。造成吻合口狭窄的的原因较多，如取肾、修肾过程中损伤输尿管、肾门附近组织导致输尿管末端缺血坏死、膀胱肌层包埋过紧、输尿管管腔及管周的反复慢性炎症、排斥反应以及患者疤痕体质均可造成术后吻合口狭窄的发生。但手术近期发生的吻合口狭窄多与输尿管保留过长、膀胱浆肌层剥离面过大、膀胱肌层包埋过紧等手术因素有关。结石也可引起移植肾输尿管梗阻，本组有3例，其中1例结石来自供肾，移植前未发现，其它2例结石为移植后形成。CsA及糖皮质激素的长期使用可以引起高尿酸血症、高尿酸尿症，尿酸在酸性尿液中容易析出形成结石。机体在免疫抑制状态下容易引起尿路感染，反复的尿路感染也是形成结石的一个重要原因。此外，髂窝血肿压迫或输尿管内血凝块堵塞也与移植术后早期输尿管梗阻有关。
3.2诊断
当肾移植术后患者出现血肌酐升高、尿量减少或突发无尿，尤其是在双J管拔除，并排除了免疫抑制药物用量不足或过量、急、慢性排斥等情况后，应高度怀疑移植肾输尿管梗阻的可能，须进一步行相关影像学检查以明确诊断。移植肾彩超常做为诊断移植肾输尿管梗阻的首选方法，还可通过测算移植肾血流阻力指数，排除急性排斥反应的可能。但移植肾彩超发现肾盂扩张积水并非一定是输尿管梗阻，Lai等报道，肾移植后肾盂扩张者占43%，但顺行造影发现仅有6%的患者存在移植肾输尿管梗阻，需注意鉴别诊断。MRU作为一种诊断率高的无创性技术，采用重T2加权，腹腔内脏器信号被压低，尿液仍保留高信号，从而达到“造影”效果，且MRU通过三维图像重建来确定狭窄段的长度及与膀胱、移植肾的相对位置以助手术探查。MRU还具有不使用造影剂、对肾功能无损害、不受肾功能影响等优点，因此可用于移植肾功能不全的患者，更适用于移植肾输尿管梗阻的诊断。
3.3处理
诊断明确后应积极手术解除梗阻，保守治疗时间过长使病情更趋复杂，严重影响其预后。
目前，解除移植肾输尿管梗阻可供选择的方法较多，应根据不同的病因、梗阻的程度与部位以及梗阻发生时间的长短等因素来确定具体的治疗方式。开放手术是解除梗阻最有效的办法，成功率高，而且经其他方法治疗失败的患者最终还须行开放手术。对于移植后早期发生的梗阻、梗阻情况严重、输尿管狭窄段较长（超过2cm）的患者建议直接选用开放手术。
近年来随着腔内手术的日趋成熟，内窥镜下微创手术已成为治疗移植肾输尿管梗阻的另一重要手段。相关学者应用腔内技术治疗移植肾输尿管梗阻的体会是，对于原因未明、移植肾功能受损的患者，应先行经皮移植肾穿刺造瘘解决梗阻，待移植肾功能改善后行腔内直视下手术解除梗阻；对于病因、部位明确的移植肾输尿管梗阻，应先考虑选择腔内手术处理Ⅲ。虽然经皮移植肾穿刺造瘘处理移植肾输尿管梗阻报道的文献较多，效果也较好，但其着重于治疗输尿管狭窄段长度小于1.0cm或单纯的吻合口狭窄。作者认为，移植肾相对比较固定，梗阻所致积水一般不太严重，且经皮移植肾穿刺造瘘的后续腔内手术处理对输尿管狭窄段长度2cm以上的梗阻效果差，加之不同的供肾侧别可能导致肾血管位于肾盂的浅面，风险相对较大，应根据各移植中心的经验慎重选择。介入治疗（球囊扩张和/或支架管植入术）也是治疗移植肾输尿管狭窄的方法之一，但文献报道其总体长期效果低于50%。本组1例患者因梗阻后致移植肾功能受损（血肌酐540μmol/L），经MRU确诊并明确狭窄部位在移植肾输尿管中上段。先在B超引导下行经皮移植肾穿刺造瘘（扩张通道为16F）短期引流，待血肌酐下降接近正常后，即行经造瘘管输尿管镜球囊扩张狭窄段后顺行置入双J管。术后一月拔除双J管，随访至今无复发。对于结石引起的移植肾输尿管梗阻可选择体外震波碎石治疗。但肾移植术后尿路结石位置较表浅，能量聚焦不够理想，冲击波对移植肾有一定的损伤作用，且供肾输尿管蠕动功能差，术后排石不完全，故体外震波碎石一般不作为首选的治疗方法。本组有1例移植肾输尿管下段结石梗阻患者因结石直径小于1.0cm，经体外震波碎石结石顺利排出，其它2例结石梗阻患者因结石位于输尿管上段且直径大于1.0cm，考虑到体外震波碎石治疗的局限性，改采用经皮肾镜下气压弹道碎石治疗痊愈。
3.4护理
3.4.1专科护理
肾移植术后搬动患者动作尽量轻柔，双手同时托起患者肩部、臀部及双腿，使患者始终保持水平体位，要防止用力牵拉下肢。术后24h保持患者绝对平卧位，移植肾侧下肢不可弯曲。72h后方能在护士的搀扶下缓慢下床。同时注意密切观察术区引流液量及夜色的变化，做好记录。保持导尿管通畅，防止由于导尿管堵塞致使膀胱过度充盈引起尿漏。
3.4.2心理护理
肾移植患者术后对尿量的变化极为关注，术后如突然出现少尿或无尿，移植肾区胀痛等不舒适，都将使患者变得敏感多疑，产生焦虑甚至恐慌情绪。护士应当密切注意患者的情绪变化，指导其调整心态，增强其战胜疾病的信心。
3.4.3病情观察
患者出现尿量减少、体重增加、血肌酐缓慢升高等情况时，应及时通知医生并查找原因。密切观测生命体征的变化。准确记录24小时出入水量，注意尿液的比重、性质、颜色，严防体内水分积聚过多引起急性左心衰。
3.4.4饮食护理
16例移植肾输尿管梗阻中5例伴有高尿酸，3例伴有糖尿病，3例有高血脂，5例伴随恶心、呕吐症状，不能进食，因此做好病人的饮食指导极为重要。
