摘 要 目的：研究老年梗阻性黄疸的病因诊断及治疗。方法：直接胆道造影及引流ERCP、PTC、ERBD、PTCD。结果：老年梗阻性黄疸，胆石症最多，占44.8%，胰腺癌占28.4%，胆管癌占17.9%，其他病因占8.96%。治疗采用ERBD、PTCD生理性减黄、EsT取石，结合手术治疗胆管癌、胰腺癌。结论：老年梗阻性黄疸ERBD、PTCD治疗结果优于手术，术前ERBD、PTCD减黄引流是不可缺少的配合措施。
关键词 老年梗阻性黄疸 ERBD PTCD
资料与方法
我院2004年至今共收治老年梗阻性黄疸67例，均做直接胆管造影(ERCP 33例，PTC34例)与超声检查。做PTCD治疗18例，手术42例。男49例，女18例；年龄60～82岁，平均65.8岁。有29例做了CT检查。67例中合并冠心病22例，高血压病9例，脑血管后遗症2例，糖尿病2例，肺气肿2例。同时选择4年来收治的黄疸患者51例(均经手术明确病因)做对照组，男31例，女20例，年龄26～59岁，平均44.5岁。
方法：67例老年梗阻性黄疸直接胆道造影全部确定梗阻部位，61例做出了正确病因诊断。67例超声均提示胆道梗阻，其中56例能明确梗阻部位，45例做出了确切的病因诊断。67例的病因中以胆石症为最多(44.8%)，其次为胰腺癌(28.4%)，胆管癌(17.9%)。对照组胆石症37.3%，胰腺癌23.5%，胆管癌15.7%。老年组与对照组胆石症、胰腺癌、胆管癌发病率差异无显著性。50～59岁在恶性肿瘤中占25.5%，对照组为65.6%；60～69岁恶性肿瘤占51%，老年组为83.9%。老年组引起梗阻性黄疸的其他病因(8.96%)中，肝癌4例，胃癌胆管旁转移与总胆管炎性狭窄各1例；对照组其他病因(23.5%)中，胆总管良性狭窄2例，乳头癌2例，先天性胆总管囊肿2例，肝癌2例，胆囊癌与乳头憩室各1例。结果可见，老年梗阻性黄疸90%以上是由胆管结石、胰腺癌胆管癌引起。
术后处理：应加强抗感染及营养支持治疗，应用强有力抗生素5～7天。禁食期间给予支持治疗，其中57例患者给予TPN支持，供氮量为0.2～0.25g/(kg·日)、葡萄糖3～4.3g/(kg·日)、脂肪1～1.6g/(kg·日)，液体量2000～3000ml/日。其他患者给予糖100～200g/日、白蛋白1～2 g/日，有肝功能失代偿者辅以利尿。在给糖同时注意胰岛素供给量，其与糖配比通常按1∶5或1∶6供给。全部患者均给予维生素K1，辅以法莫替丁治疗。术前减黄与未减黄组尿素氮、肌酐进行统计分析，两者无明显差距。
结 果
老年组中33例ERCP检查时出现中高热，经静滴抗生素后体温恢复正常；34例PTC检查除1例胰腺痛出现胆道休克死亡外，无其他并发症。对照组直接胆道造影未见严重并发症。老年组6例胆管癌与12例胰腺癌均未能得到根治性切除，只限于胆肠内瘘术，术后1个月内死亡者5例。由肿瘤引起的梗阻性黄疸用PTCD治疗15例(包括内瘘术未成，术后改做PTCD2例)，获得较满意的疗效，随访观察最长生存期为18个月，平均7个月。手术治疗25例胆管结石中死亡2例(合并冠心病)，3例术后残余结石，2例肝内肝外胆管结石经纤维内镜取石成功，3例胆总管结石合并急性梗阻性化脓性胆管炎经PTCD紧急治疗，体温迅速下降，症状改善。4例胆管结石(包括1例残余结石)做了胆总管机械性碎石术，另3例采用篮网取石或自然排石，结石完全清除。
讨 论
随着社会老龄化进程加快，老年肝胆疾病已成为腹部外科的常见病。60岁以上的高龄固然是影响手术病死率的危险因素之一，但它并非手术禁忌证，关键在于患者脏器功能是否良好、围手术期处理是否得当、并发症防治是否及时、手术时机是否合适。
围手术期处理：①术前处理对并发症的影响：术前应全面检查评估，积极治疗老年患者的并发症，降低手术并发症发生率及死亡率。例如，低蛋白血症直接影响术后伤口愈合，术前少量多次输血浆、白蛋白以纠正低蛋白血症是必要的[1]。肾功能衰竭梗阻性黄疸患者中60%～70%术后出现肾小球滤过率下降，其中9%出现急性肾功能衰竭[2]，因此，缩短胆道梗阻时间及降低血胆红素含量，对于避免或减轻术后肾功能损害显得十分重要。我们认为以下情况可进行术前减黄治疗：黄疸时间超过4周者；1周内不能行手术者；并发胆道感染者；血肌酐、尿素氮不正常者。②术中处理对并发症的影响：老年恶性梗阻性黄疸往往发病隐蔽、发现晚，出现黄疸后才就诊。完全性胆道引流术后1周肝脏机能基本恢复正常，而部分胆道引流术后则需6周时间[3]，对低蛋白血症伤口愈合不良，有明显影响。③术后处理对并发症的影响：老年恶性梗阻性黄疸患者，术后极易合并上消化道出血。所以，梗阻性黄疸病人除术前、术后补充维生素K外，还应注意肠功能维护，保证组织灌注，恢复“肠肝循环”，辅以雷尼替丁治疗。术后营养支持也应尽早开始。
有人报道肝癌、胆管癌、胰腺癌均在60～70岁年龄组中呈发病高峰，本组统计中亦见有此特点。老年组直接胆管造影基本是安全的，病因正确诊断率明显优于超声检查。对于上部胆管癌，由于ERCP常呈中断像，以上胆管不能显影。老年人由于常合并心肺等全身疾病，手术危险性较大，目前国外已将经内镜治疗胆管结石作为首选方法，尤其适用于高龄伴有心肺疾病不能耐受手术的病例，近年来EST的适应证范围不断扩大，伴有胆囊结石的胆管结石也已列入。对胆管内>2.5cm的结石可做经内镜机械性碎石或水气水压碎石。胆管癌主要沿管壁生长，向腔内突出生长者极少，因此一旦出现梗阻性黄疸，切除可能极小，故对上部胆管癌推选做PTCD(经皮经肝胆管引流术)，中下部胆管癌或胰腺癌伴有心肺等疾病者首选ERBD(经内镜胆管内引流术)或PTCD治疗。对于胆管狭窄长度<2cm者应选择ERBD。本法属生理性引流，采用3.8mm内径、有侧刺的内引流留置导管，通常在6个月内不发生阻塞。对于高位胆管癌或中下段胆管癌胆管受侵部位>2mm的ERBD很难成功，PTCD应列为首选，留置导管可做内引流术或外引流，可延长生存期。内引流对上部胆管癌难度较大，需有特殊导丝，PTCD猪尾形导管送至十二指肠内，尤其在肝门部阻塞不易寻找插入肝总管。
总之，老年梗阻性黄疸，应根据患者的具体病情合理的选择辅助检查，ERBD、PTCD治疗结果优于手术，术前ERBD、PTCD减黄引流是不可缺少的配合措施，并且要做好围手术期治疗。
参考文献
1 石景森.胰十二指肠切除术围手术期处理.实用外科杂志，1996，16(1)：13-16.
2 何三光.梗阻性黄疸临床有关问题.实用外科杂志，1996，16(1)：5-11.
3 高国平，摘译.完全和部分手术胆道减压肝功能的恢复模式.国外医学·外科学分册，1996，23(5)：304-305.
