【摘要】 目的：探讨经皮肝胆管引流和置入内支架治疗恶性梗塞性黄疸的方法及并发症的预防。方法：65例恶性梗塞性黄疸患者经皮肝胆管引流和置入支架治疗。结果：20例放置了胆管支架，其中两例因左右肝总管梗阻各放置了两枚金属支架；15例放置内外引流管；29例单纯放置外引流管；1例右侧胆管放置支架，左侧放置内外引流管。与操作有关的并发症为胆管出血2例，其中胆管出血致出血性休克1例，经输血和应用止血药物治疗缓解；感染4例，2例出现败血症；肝功能损害5例；局限胆汁性腹膜炎并发反应性胸腔积液1例；电解质紊乱1例；引流管部分移位或脱出8例；引流管阻塞2例；支架置入后早期发生在狭窄1例。结论：恶性梗阻性黄疸介入治疗方法简单，疗效确切，正确选择适应证、规范操作技术可减少并发症的发生。现用引流管需要改进。
【关键词】 恶性梗塞性黄疸； 介入治疗； 并发症
笔者所在医院2001年5月-2012年4月对65例恶性梗阻性黄疸患者实施经皮肝胆管引流(PTBD)和放置内支架治疗，取得了较好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组65例恶性梗塞性黄疸患者，其中男38例，女27例。年龄38～85岁。其中肝门部肝癌18例，胆管癌16例，胆囊癌累积胆总管3例，胃癌肝门淋巴结转移16例，胰腺癌8例，胆肠吻合术后吻合口狭窄4例。术前根据B超、CT、MRI中至少两种影像学检查结合临床表现得出诊断，24例经病理学或细胞学检查证实。6例行术前引流胆汁，以改善患者一般情况，其余59例均为姑息性减黄治疗。
1.2 操作方法 (1)先行经皮肝穿刺胆管造影(PTC)，了解胆管扩张情况、梗阻部位及范围。(2)选择适当的胆管穿刺，成功后将导丝通过狭窄段，并使之进入十二指肠。(3)分别在梗阻的近端和远端造影，明确狭窄段的长度和部位沿导丝送入球囊导管，对狭窄段进行充分扩张，依据病变对球囊的压迫进行精确定位。(4)通过支架输送器置入胆管支架(COOK公司ZILVER支架，输送器直径为5 F)。根据PTC显示梗阻部位的不同采取不同的引流方法，左右肝管以上的多发梗阻和手术前准备者主要用内外引流管的方法缓解黄疸；梗阻发生在左右肝管以下胆管者则尽量放置胆管支架，若因导丝不能通过狭窄段，则先行外引流，待炎症水肿消退、梗阻段狭窄缓解后再行内外引流或支架置入。放置引流管前用含有抗生素的生理盐水充分冲洗胆道。20例放置胆管支架的患者，有6例同时放置外引流管，外引流管的时间为术后3 d以内或21 d以后，拔管前行胆管造影，确认支架通畅后再拔管。
2 结果
65例恶性梗阻性黄疸患者，20例放置了胆管支架，其中2例由于左右肝管均阻塞放置了2个支架。4例第1次操作时导丝未能通过梗阻段，经放置外引流管3～5 d后置入内支架，其余放置一次成功。15例仅放置内外引流管，29例单纯外引流，1例右侧胆管以下发生梗阻者黄疸消退较满意，肝内多支胆管发生胆管梗阻者胆红素降低较少。与操作有关的并发症为胆管出血2例，其中胆管出血性休克1例，经输血和应用止血药物治疗缓解；感染4例，2例出现败血症；肝功能损害5例；支架置入患者外引流管拔出后局限胆汁性腹膜炎并发反应性胸腔积液1例；电解质紊乱1例；外引流管部分移位脱出8例；引流管阻塞2例；支架置入后再狭窄1例。
3 讨论
经皮肝胆管引流和置入内支架缓解因恶性梗阻引起的黄疸已成为临床常用的方法。但患者选择不当，操作不规范，或术后处理失误，均可导致并发症发生，常见并发症主要包括胆道感染、胆道出血、胆漏、电解质紊乱、引流管脱落闭塞、支架置入不到位、支架未完全扩张、支架闭塞、支架脱落、胆心综合征、血压下降、胆管穿孔、气胸、胸腔积液、肝肾功能衰竭、导丝断裂等，探讨经皮肝胆管引流和置入支架治疗恶性梗阻性黄疸的方法及并发症的防治，对于提高梗阻性黄疸的治疗水平，具有重要意义[1-2]。
3.1 出血的预防 PTBD和胆管内支架置入可以引起腹腔出血和胆管出血。腹腔出血主要是由于穿刺次数过多、引流管位置不当或支架植入鞘管拔除后穿刺道封堵不良引起。预防措施主要包括以下几点。
3.1.1 术前常规检查凝血酶原时间和部分凝血酶原时间，对于肝功能较差，凝血时间明显延长的患者，应先行保肝治疗，并给予止血药物。
3.1.2 穿刺前仔细阅读CT、MRI片，确定穿刺点和穿刺方向，应尽量避开大血管。Goodwin经长期随访后认为，穿刺过程中注射对比剂后如发现大血管显影，应当放弃该穿刺道另行穿刺。
3.1.3 穿刺成功后，应注入适当稀释后的对比剂，对比剂浓度一定不要太高，以免影响观察导丝的位置；插入扩张管前，要确认导丝位于胆道，而不是位于血管内。由于胆管与血管相邻很近，一旦扩张管由胆管进入血管，很容易导致胆管出血。本组有1例患者，由于鞘管由胆管进入门静脉，导致胆管大量出血，患者出现失血性休克，后经输血及止血治疗，患者出血停止。Lee报道，单臂穿刺技术可以减少穿刺次数，避免出血血管损伤，防止出血。
3.1.4 对于一次完成支架置入，在拔出造影管或引流管时，最好使用明胶海绵或弹簧圈封闭穿刺道，避免腹腔出血。
3.1.5 引流管侧孔一定要位于胆管内，否则引流管侧孔会同时引流胆汁和血液，出现大量血性引流液。本组1例行内外引流的患者，由于呼吸动度的影响，一周内出现两次引流管部分外移，造成大量血性引流液，后将引流管进一步深插后，出血停止。
3.1.6 对于术后出血量较大经保守治疗无效的患者，可进行肝动脉栓塞治疗。
3.2 感染的防治 据Rosch报道，胆道阻塞后胆汁淤积极易引起感染，在PTBD过程中采取的胆汁标本大约有60%的患者发现有细菌生长。肝内胆管与血管并行，穿刺时不可避免会伤及血管，造成菌血症，术后24 h有85%的患者发现细菌，因此，手术前、后应使用大剂量抗生素。对于长期携带引流管的患者，护理不周也可引起皮肤穿刺点感染，但一般较容易处理。严重感染主要是由于支架超过奥的氏括约肌进入十二指肠或胆肠吻合术后植入支架，肠内容物进入胆系，造成菌血症。对于梗阻位置靠近奥的氏括约肌者，最好应用内外引流管；对于胆肠吻合术后，仅仅进行了支架植入，术后反复发射，出现菌血症，很难控制。另有2例，由于没有定期进行引流管冲洗，造成了引流管梗阻及胆系感染，患者出现发热，经过应用导丝再通和冲洗，患者发热症状消失。
3.3 肝功能损害的防治 经皮肝穿刺和注射对比剂造成肝脏损害，本组5例患者胆管引流术后出现一过性GPT(谷丙转氨酶)升高，于3～5 d降至正常。其中1例高龄支架置入患者(85岁)，出现一过性昏迷，经过保肝治疗，症状消失。熟练的技术和对肝脏解剖的了解可以减少穿刺次数，结合手术前、后保肝治疗，随着有效的胆汁引流，肝功能可望得到及早恢复。据文献报道，应用B超或CT透视引导下穿刺，可明显减少穿刺次数和穿刺时间，降低并发症的发生率。
3.4 胆汁性腹膜炎的防治 胆汁性腹膜炎主要是由于穿刺过程中，穿刺针通过胆管穿过肝脏被膜、引流管脱出或引流管拔出后穿刺闭合不良，造成胆漏而引起。特别是高龄患者，肝脏穿刺道自行闭合较差，应给予一定重视。本组1例高龄支架置入患者(82岁)，外引流管拔出后由于肝脏穿刺道闭合不良，少量胆汁流出，出现局限性胆汁性腹膜炎伴左侧少量胸腔积液，呼吸动度减低，排痰不畅，出现坠积性肺炎。这就要求在穿刺过程中，穿刺针应尽量避免穿刺肝脏周围胆管，外引流管拔出时间掌握在置管后3 d以内或21 d以后。因为3 d以内，肝脏容易自行闭合穿刺道，21 d以后，引流管周围已经纤维化，不会出现胆漏。
3.5 电解质紊乱防治 据文献报道，在单纯外引流的患者，大量分泌的胆汁被引流出体外后，可以引起电解质紊乱和低血压。本组1例因大量胆汁引流体外，出现低钠、低氯血症，经补充电解质得到纠正。另外，经鼻饲管将胆汁引入十二指肠，进行胆汁置换不失为纠正电解质紊乱的有效方法。
3.6 引流管脱出和阻塞的防治 对于部分高位梗阻性黄疸患者，由于导丝不能通过狭窄段进入胆总管，只能进行胆管外引流，在较细胆管进行引流管远端打袢比较困难，这就需要选择扩张较明显的胆管打袢。本组1例由于没有进行引流管远端打袢，导致外引流管部分脱出，进行了重新置管。另外，本组有7例患者由于呼吸及运动的影响，导致引流管移位脱出。对于引流管移位和脱出，笔者认为不足以固定引流管，应该增加固定装置，以防止引流管的移位和脱出。放置管后应定期冲洗，否则容易引起引流管阻塞及胆系感染[3-4]。本组2例，由于没有定期进行引流管冲洗，造成了引流管阻塞及胆系感染，患者出现发热，经过应用导丝再通再冲洗，患者发热症状消失。
3.7 支架置入术后再狭窄的防治 支架置入术后再狭窄是常见的并发症，本组1l例由于胆总管多处狭窄，支架较短，于术后2个月，由于肿瘤生长，近端发生再狭窄。据文献报道，支架植入后术后发生再狭窄的原因主要包括支架长度不合适、支架放置位置不佳、支架膨胀不佳、支架顺应性比较差或恶性肿瘤组织透过支架缝隙向腔内生长和肿瘤生长超过支架引起狭窄等[5]。
支架植入术后再狭窄的防治主要应该注意以下几点：(1)术前应明确狭窄长度，旋转DSA胆管造影3D重建有助于观察狭窄段的位置和长度。选择长度、直径和硬度合适的支架，尤其是肝门部的狭窄，支架通过狭窄段后如果支架较硬，可以出现支架与胆总管或肝总管成角，后期可以发生再狭窄。(2)支架位置应超过病变两端各1 cm。(3)胆红素水平降低后，积极治疗原发病，可以预防再狭窄的发生。(4)操作中如果出血加多，最好在支架放好后同时放置外引流管，以免血凝块阻塞支架。(5)支架置入后积极治疗原发病可以延缓肿瘤生长及再生。
参考文献
[1] 张永春，顾占军，邓晓涛，等.经皮胆管内支架放置术并发症及发生意外情况的处理方法[J].中华放射学杂志，2001，36(12)：1084-1086.
[2] 孙华，马淑琴，董永安，等.经皮经肝胆道支架治疗恶性胆道梗阻的临床分析[J].实用放射学杂志，2005，21(8)：858-860.
[3] 金一奇，胜利明，陈磊，等.经皮肝穿胆道引流术并发症的观察和治疗方法的探讨[J].苏州大学学报(医学版)，2005，25(1)：144-146.
[4] 曾敏，杨静，游莹. PTCD治疗23例恶性胆管梗阻性黄疸的术后护理体会[J].中国现代医生，2010，48(16):63，84.
[5] 吴治国，李强，李丽萍，等.胆道内支架引流术结合立体定向放射治疗恶性梗阻性黄疸[J].实用放射学杂志，2004，20(6)：534-536.
(收稿日期：2012-05-01) (本文编辑：连胜利)
