（上海市奉贤区妇幼保健所，上海201400）
子宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤之一，发病率居女性各系统恶性肿瘤的第3位、女性生殖系统恶性肿瘤的第2位。据统计，全世界每年约有50万左右的宫颈癌新发病例，占所有癌症新发病例的5%，其中80%以上的病例发生在发展中国家[1]。世界上宫颈癌发病率最高的国家是智利（15.4∕10万），中国居第2位（14.6∕10万）⑵。WHO预计,如果不及早采取措施，在未来10年中子宫颈癌将上升25%。子宫颈癌又是唯一可以预防和治疗的恶性肿瘤。早期发现、早期治疗以及早发现癌前病变，对宫颈癌前病变的早期筛查和合理干预是防治宫颈癌的重要环节⑶。在经济条件比较发达的地区，会定期对辖区内的妇女进行妇科普查，其重点是早期发现子宫颈癌前病变，为根治癌症争取宝贵的治疗时间。近年来奉贤地区经济虽有所发展，但农村贫困人口仍为数不少，这些贫困妇女由于受文化程度、职业、妊娠次数、经济收入等因素的影响，缺乏对子宫颈疾病知识的了解，不重视妇科普查，或明知有宫颈疾病，由于受经济收入的影响不能及时作妇科检查及治疗，从而错失了子宫颈癌前病变诊治的良好时机。本课题组结合本区的实际情况，通过抽样调查的方法，以农村贫困已婚妇女作为研究对象，进行宫颈疾病状况的调查与相关疾病的筛查，并以同期同地区农村非贫困已婚妇女作对照，探索出更经济有效的宫颈疾病的防治方法。
1 资料与方法
1.1资料来源
本课题选择由奉贤区妇联牵头，在辖区内东、南、西、北、中随机抽取5个镇作为调查对象，再在被抽取的5个镇符合条件的妇女中随机抽取275名农村贫困已婚妇女作为研究对象，同时随机抽取农村非贫困已婚农村妇女301名作为对照组进行研究。
1.2检查方法
1.2.1TCT检查 采用TCT专用的颈管刷在子宫颈管和外口顺时针或逆时针旋转5圈，收集子宫颈表面的脱落细胞。将毛刷头置入装有细胞保存液的小瓶中，再通过离心沉淀技术制片，按TBS法作出诊断报告。
1.2.2阴道镜检查 阴道镜检查均由妇科医师根据阴道镜图像定位活检，若镜下未发现可疑病变部位，包括使用宫颈扩张器未发现宫颈管病变，则常规在转移带3、6、9、12点作活检或/和行宫颈管搔刮术（ECC）。活检病理诊断根据病变分为宫颈炎、CIN、HPV感染、宫颈原位癌。
1.3 统计方法
应用SPSS17.0软件进行统计分析和数据处理。
2结果
2.1两组妇女一般特征
2.1.1文化程度与农村非贫困已婚妇女相比，农村贫困已婚妇女的文化程度比较低，两组妇女文化程度构成差异有统计学意义。见表1。
2.1.2职业农村贫困已婚妇女的职业前3位为农民、工人、退休人员，农村非贫困已婚妇女的职业前3位为工人、其他、农民。两组妇女职业构成有差异，见表1。
2.1.3妊娠次数与农村非贫困已婚妇女相比，农村贫困已婚妇女妊娠次数大于2次以上者居多，两组间差别有统计学意义，见表1。
2.1.4人均月收入农村贫困已婚妇女的人均月收入大多数在500～1000元，两组妇女人均月收入构成差异有统计学意义，见表1。
表1农村贫困已婚妇女和农村非贫困已婚妇女一般特征
变量贫困已婚妇女农村非贫困已婚妇女x2值P值
（n＝275） (n＝301)
文化程度
文盲27（9.8） 2（0.7） 89.590 ＜0.01
小学68（24.7）15（5.0）
初中114（41.5） 147（48.8）
高中职校54（19.6）87（28.9）
大专及以上12（4.4） 50（16.6）
职业
农民134（48.7） 8（2.6）
工人101（36.7） 266（88.4）
退休30（10.9）6（2.0）
其他10（3.7） 21（7.0）
妊娠次数（次）
0 0（0）3（1.0）121.362 ＜0.01
1 23（8.4） 46（15.3）
2 110（40.0） 222（73.8）
3 92（33.5）23（7.6）
4 50（18.1）7（2.3）
人均月收入（元）
＜500 40（14.5）2（0.7） 105.387 ＜0.01
500～1000141（51.3） 76（25.2）
＞100094（34.2）223（74.1）
注：括号内为百分率
2.2 妇检宫颈疾病情况
两组妇女的宫颈疾病患病情况有统计学差异，见表2。
表2两组妇女妇检宫颈疾病情况
宫颈病
贫困妇女
非贫困妇女
例数
275
301
宫颈糜烂
180
131
宫颈纳囊
32
16
宫颈息肉
19
4
P ＜0.05
2.3 TCT检查异常结果
两组妇女TCT检查异常结果无统计学差异，见表3。
表3 两组妇女TCT检查异常结果
项目
贫困妇女
非贫困妇女
例数
55
25
炎性改变
27
14
ASCUS
5
3
LSIL
9
4
HSIL
6
1
HPV感染
8
3
P＞0.05
2.4 阴道镜检查结果
农村贫困已婚妇女中有65例行阴道镜检查，检出CIN 13例；农村非贫困已婚妇女中有27例行阴道镜检查，检出CIN 4例。病理检查诊断为CIN的患者行LEEP治疗，术后2年内加强定期复查、随访。检查结果为宫颈炎者分别予以用药或激光治疗，HPV感染者予以抗病毒治疗并定期复查、随访。见表4。
表4两组妇女阴道镜检查结果
分类
贫困妇女
非贫困妇女
例数
65
27
宫颈炎
40（61.5）
18（66.7）
CINⅠ
8（12.4）
3（11.1）
CINⅡ
4（6.2）
1（3.7）
CINⅢ
1（1.5）
0（0.0）
HPV感染
12 (18.4)
5（18.5）
注：括号内为百分率
3讨论
3.1 重视宫颈疾病及癌前病变
本课题中未发现宫颈癌，在两组妇女中对检查结果异常者进行对症治疗，经病理检查诊断为宫颈CIN者予以LEEP术，并定期复查TCT、阴道镜检查，术后1年内无复发，现仍在密切随访之中。现在已知宫颈CINⅠ级中约有57%可自然消退，11%可进展为CINⅡ、CINⅢ或癌，其中约有0.3%可发展为浸润癌，宫颈CINⅠ、CINⅡ级也可直接发展为宫颈癌，由于目前无法确定哪些CIN病变可以自然消退、持续存在或进展，一般CIN者先行宫颈LEEP术，术后2年内密切随访，无异常以后每年一次至少10年。宫颈糜烂是妇科常见病、多发病，主要症状是白带增多、阴道不规则出血、接触性出血，有些甚至没有任何临床症状，只是在查体时才发现⑷。阴道检查不难确诊宫颈糜烂，但宫颈糜烂与宫颈癌前病变或早期宫颈癌从外观上难以鉴别，早期诊断鉴别必须依靠阴道镜。对于细胞学检查正常者但有宫颈糜烂者应作为重点人群，以早期发现宫颈癌前病变或早期宫颈癌。有研究发现宫颈癌从癌前状态上皮非典型增生到原位癌平均转癌时间为2～4.8年，从原位癌发展到浸润癌约需10年时间，有这样漫长的临床前期给治疗提供了较好的条件⑸。虽然宫颈癌仍然是威胁妇女健康和生命的主要危险，但是却可以预防和早期发现、早期诊断、早期治疗。本课题农村贫困已婚妇女妇检宫颈疾病的发生要高于农村非贫困已婚妇女，我们应该特别重视农村贫困已婚妇女的宫颈疾病及癌前病变。
3.2 TCT、阴道镜、病理组织学对宫颈病变的诊断价值
本课题可能由于样本量少和受操作者的影响，两组妇女TCT检测的结果无统计学意义。目前在临床上普遍使用的薄层液基细胞学技术，最终诊断都需要由专业细胞学家对细胞进行阅片后做出，因此无法完全避免细胞学检查的主观性⑺。对于细胞学检查正常而临床检查可疑病变的病例，阴道镜可提供可靠的活检部位，提高了宫颈癌早期诊断的准确率，补充了细胞学检查的不足，降低了漏诊率⑻。农村贫困已婚妇女由于受文化程度、职业、妊娠次数、经济收入等的影响，对阴道镜检查的依从性差，如单纯妇检有宫颈糜烂或TCT异常而无临床症状的患者大多拒绝做进一步的阴道镜检查，使阴道镜的检查率较低，有可能漏掉一些宫颈早期病变或癌症患者。
3.3加强妇女病普查的健康教育宣传
农村贫困已婚妇女因为文化程度低、以农民居多、家庭经济收入差、生活压力大，对自身的健康状况缺乏足够的关注，平时不愿参加妇女病普查或普查后未治疗。据有关文献报道，宫颈糜烂癌变率高达25%，较非宫颈糜烂高6倍[8]。宫颈糜烂是育龄期妇女的常见病、多发病，长期反复发作可诱发宫颈癌，所以宫颈糜烂的早期治疗是预防宫颈癌发生的重要途径。目前宫颈疾病防治要完全达到一级预防是不可能的，只有开展健康教育和做好自我保健是预防、减少宫颈疾病的根本措施，采用集中进行妇女疾病保健知识的讲座以及疾病答疑的方式，使其认识到参加妇女病普查的重要性与必要性，通过面对面的方式传播保健知识，影响个体和群体行为，消除危害因素、预防疾病、促进妇女的健康。宫颈疾病健康教育的重点是信息传播和行为改变，与传统意义上的卫生宣传不同，卫生宣传是卫生知识的单向传播，不注重反馈信息和效果评估；而健康教育是双向传播，其实质是一种行为干预，通过干预改变妇女的保守思想，使农村贫困已婚妇女懂得通过自我保健将会起到一级预防的重要作用，减少宫颈疾病的发病率，使她们意识到这是提高生命质量的宣传教育、知识培训、健康教育“三位一体”的服务机制。促使农村贫困已婚妇女自愿采取有利于身体健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病、促进健康和提高生活质量。要做好宫颈疾病的二级预防，政府部门加大健康保健的资金投入，保健部门应根据不同年龄段的人群，开展相应的普查项目，提高妇女病普查普治的质量，提高医务人员的诊疗水平和建立灵敏而可靠的检测技术，筛查技术从宫颈涂片改进到TCT技术。
3.4建立农村贫困已婚妇女的健康管理模式
加强多部门的合作，由政府牵头，妇联、卫生等部门共同参与，高度关注农村贫困已婚妇女，充分利用三级妇幼保健网络的社区卫生服务机构，开办多门类、多层次、多渠道的健康教育，从而提高农村贫困已婚妇女妇女病普查的检查率，依托社区建立农村贫困已婚妇女电子健康档案，将健康管理技术与服务引入妇女病预防保健领域，对保健对象实施健康体检、健康评价与健康改善一体化的综合保健服务、规范检查，以免费或优惠进行妇女病普查或普治。普查后结果及时归档、病情结果及时反馈、及时治疗、及时随访，加强对重要疾病的回访和追踪力度，使她们意识到这是一种安全、优质、方便、实惠的普查普治服务。贯彻“以人为本”的服务理念，提供健康教育、卫生咨询等服务，提高工作质量，完善查与治相结合的服务，提高妇女病普查的检出率、治愈率及满意率，维护和促进妇女健康，特别是降低宫颈疾病的发病率和死亡率，提高妇女健康水平和生活质量。
4 参考文献
[1]Sankaranarayanan R , Ferlay J. Worldwide burden of gynaecological cancer the size of tne problem [J] . Best Pract ResClin Obstet Gynaecol , 2006 , 20 (2) :207.
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作者简介：李张爱（1968—），女，主治医师。（收稿日期:2012-02-04）
