[摘要] 目的 探讨外科手术患者的营养评估及监测管理。 方法 选择本院2012年6月～2013年9月收治的200例外科住院患者作为研究对象，按设计的营养评估及监测管理方案，进行前瞻性研究。 结果 人体各项测量指标术后均较术前有所下降，差异有统计学意义（P<0.01）；实验室检查结果显示，营养不良程度术后均较术前增加或加重，差异有统计学意义（P<0.01）；不同年龄组手术前后营养不良发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 本方法操作比较简单，容易掌握，费用低廉，结果准确，可减轻患者的痛苦，减少医疗费用，促进患者康复，提高护理安全和护理质量，值得临床推广应用。
[关键词] 外科手术；营养评估；监测
[中图分类号] R473.74 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）08（a）-0163-03
Nutritional assessment and monitoring management of surgery patients
DENG Feng-juan LIANG Liang YANG Wen-xian LIANG Min-qiong LUN Miao-rong
Traditional Chinese Medicine Hospital of Gaoyao City in Guangdong Province，Gaoyao 526100，China
[Abstract] Objective To explore nutritional assessment and monitoring management of surgery patients. Methods 200 cases of inpatients from June 2012 to September 2013 in our hospital were selected as research objects，prospective study was implemented according to the design of nutritional assessment and monitoring management. Results Compared with before operation，the body of the measurement index in postoperative was decreased respectively，with statistical difference（P<0.01）.Laboratory results showed that the degree of malnutrition after operation was increased or aggravated，with statistical difference（P<0.01）.The incidence rate of malnutrition preoperative and postoperative in different age groups was compared respectively，with statistical difference（P<0.05）. Conclusion The method is relatively simple，easy，inexpensive and accurate.It can alleviate the suffering of patients，reduce health care costs，promote the rehabilitation of patients and improve care safety and quality of care，and it is worthy of clinical promotion and application.
[Key words] Surgery；Nutritional assessment；Monitoring
外科手术患者的营养状态与疾病的转归关系非常密切，营养不良患者的机体免疫力下降，会使感染增加或加重。低蛋白血症可致吻合口漏，使伤口愈合不良，导致并发症发生率和死亡率明显增高。维持和改善患者的营养状态，已越来越引起外科临床的重视[1]。目前，临床上对于营养状况的护理研究仅仅停留在肠内与肠外营养支持的护理，只注重于营养液的配制、肠内肠外营养途径及输注的观察和护理[2]。术前评估监测既是整体护理重要组成部分，又是“以患者为中心”的现代护理观念的生动体现[3]。严谨的营养评估和监测，能及时发现患者是否存在营养不良及程度，并为营养支持治疗及护理提供客观的科学依据[4]。本文主要探讨外科手术患者的营养评估及监测管理。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2012年6月～2013年9月收治的200例外科住院患者为研究对象，男性124例，女性76例；年龄14～92岁，其中14～18岁22例，19～65岁130例，65岁以上48例；学生22例，农民70例，文职45例，工人35例，乡镇无业居民28例；按手术类型分为：一般手术组138例（包括阑尾切除术30例，甲状腺单侧或双侧部分切除术34例，腹股沟疝无张力修补术30例，胃十二指肠溃疡穿孔修补术28例，输尿管切开取石16例），中等以上手术组62例（包括胆管石手术25例，结肠癌10例，乳癌根治术10例，肾切除9例，胰腺手术8例）。
1.2 入选标准
①全部患者均为本院住院手术患者，年龄>14岁、术后住院>3 d的治愈病例；②入院时不属于抢救状态，如严重创伤、急性大出血、休克、多器官功能不全或衰竭的患者。
1.3 监测时间
术前、急诊手术选择手术当天；择期手术选择术前1 d；术后选择手术后第3天；清晨选择6：00～8：00。
1.4 营养评估方法
1.4.1 分型 成人干瘦型营养不良（主要由热卡摄入不足引起）、低蛋白血症性营养不良（血清白蛋白降低，免疫功能受损，而各项人体测量指标仍正常，主要是蛋白质摄入不足或丢失过多，热卡摄入正常）、混合型营养不良（低蛋白血症，各项人体测量指标均低于正常）[5-6]。
1.4.2 人体测量 由经过培训的护士操作和记录并签名，具体内容包括以下几方面。①体重：患者脱鞋，穿患者服测定，用体重称测量（广东高要计量检测所检测，误差±0.1 kg）；标准体重（kg）的计算方法为：身高>165 cm者=[身高（cm）-105]×0.9；身高<165 cm者，男性（kg）=[身高（cm）-105]×0.9；女性（kg）=[身高（cm）-100]×0.9。②三头肌皮折厚度（TSF）：取肩胛骨喙突至尺骨鹰嘴突连线中点，用拇指和食指提起皮肤和皮下组织，皱折方向与上肢长轴平行（用环状卡尺检测、单位同上，误差±0.04 mm）测量3次，取平均值，标准值：男12.5 mm、女16.5 mm[7]。③上臂周径（AMC）：用皮尺测量（检测单位同上，误差±0.2 mm），定点同TSF，标准值：男290.3 mm、女280.5 mm[7]。④上臂肌周径（MAC）：MAC（cm）=AMC（cm）-TSF（cm）×3.14[8]，标准值：男：250.3 mm、女230.2 mm[7]。
1.4.3 实验室检查结果 由经过培训的护士操作和记录并签名，具体内容包括以下几方面。①血清白蛋白：用溴甲绿法，正常值为45 g/L。②淋巴细胞计数：用计数法，仪器为迈瑞BC5180血球计数仪，正常值为>17×108/L。③氮平衡（g）：入氮量（g）-[24 h尿氮（g）+3 g]，本评估适用于禁食状态并进行静脉营养支持者，采用动力学法，仪器是魅力6000生化分析仪，正常值为（0±1）/24 h。④肌酐-身高指数（CHI）：24 h尿肌酐排泄量（测定仪器：魅力6000生化分析仪），根据身高表实际值比正常值的数值[9]，正常值：男23 mg/（kg·d）、女18 mg/（kg·d）[7]。
1.5 统计学处理
采用SPSS 18.0统计软件进行处理分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 人体测量指标手术前后变化情况的比较
各观察指标术后均较术前有所下降，差异有统计学意义（P<0.01）（表1）。
表1 人体测量指标手术前后变化情况的比较（x±s）
2.2 实验室检查结果的比较
血清白蛋白、淋巴细胞、氮平衡的营养不良程度术后均较术前加重，差异有统计学意义（P<0.01）（表2）。
表2 实验室检查结果的比较[n（%）]
2.3 不同年龄组手术前后营养不良发生率的比较
年龄20～34岁患者日常活动多，代谢旺盛，生长渐缓；年龄50～64岁和>65岁的老年人生理代谢改变，表现为基础代谢率降低，体内分解代谢升高，合成代谢降低，引起细胞功能下降，瘦体组织减少，体脂逐渐增加。不同年龄组术后营养不良发生率均高于术前，差异有统计学意义﹙P<0.05）（表3）。
表3 不同年龄组手术前后营养不良发生率的比较[n（%）]
3 讨论
本研究显示，外科患者术前营养不良情况已存在，术后营养不良情况加重。目前营养评估与监测的方法及其相关报道很多，应用较普遍的临床营养评价方法有两种：①是以测定身体组成为主（body composition assessment，BCA）的临床营养评价方法[10]；②是主观的全面评价方法（subjective global assessment，SGA）。前者需要测定患者的身高、体重、TSF、血浆蛋白、氮平衡等客观资料，后者则主要依靠详尽的病史和体格检查等资料[11]。各种评价方法都有其局限性，都存在主观因素所占比重过大的问题，而在本市关于营养评估与监测的文章并不多见。本研究结果提示，人体测量指标（体重、TSF、AMC、MAC、CHI）和实验室指标（血清白蛋白、淋巴细胞、氮平衡）综合评定人体营养状态，结果更具灵敏性和科学性，从而减少了利用单一指标进行人体营养状况评定的局限性，大大减少了误差。人体各种指标测量，术后均较术前有所下降，差异有统计学意义（P<0.01）；在不同年龄组中，14～65岁年龄段的营养状况好于>65岁患者。外科手术属于创伤性治疗手段，术后机体处于高分解代谢状态，能量消耗及尿氮排出均使体内储存的能量和瘦体组织消耗明显增加，机体对蛋白质和能量的需求也增加[12]。老年患者由于自身可能存在的基础疾病（如高血压、高脂血症等）或各种原因引起的营养不良，对创伤的耐受性较成年人明显降低，而术后更易出现营养不良或者营养不良加重。针对围术期患者存在营养不良的情况，及时、科学的营养支持显得格外重要，相关研究显示，外科手术患者术前营养状况的评定是直接影响外科手术成功的主要因素之一[13]。科学的营养状况评估与监测为临床营养治疗与护理提供了客观依据，使之更具针对性及有效性，因此，做好营养评估与监测是保证手术顺利实行的前提，其对于改善患者的愈后也具有明显的临床意义[14]。本方法操作比较简单，容易掌握，费用低廉，结果准确，可减轻患者的痛苦，减少医疗费用，促进患者康复，提高护理安全和护理质量，值得临床推广应用。
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（收稿日期：2014-06-30 本文编辑：李亚聪）
