摘要：文章通过探讨胃肠术后肠内营养的过程及中后期肠外营养状况，认为全胃切除术患者术中放置导管式肠内营养性空肠造瘘是安全、有效和廉价的营养支持途径。
关键词：肠内外营养；胃肠手术；临床应用
作者简介：杨文浩，任职于广东省兴宁市中医院外科。
一、营养在胃肠术中的重要性
正常营养代谢是维持人体各脏器正常功能和生命的必要条件。对外科胃肠手术病人的营养代谢问题却是容易被忽视的问题。通过早期肠内营养肠外营养代谢的鉴别、支持。可对应改善病人的全身情况。提高病人对各种医疗措施(手术、放疗、化疗等)的耐性。促进创口的愈口。有利于病变的恢复。提高疾病的治愈率。
临床胃肠手术中，现代静脉营养技术已完成全能满足全胃切除后营养支持，但全胃切除患者，肠道功能完整，超过吻合口，有效地利用肠道途径所应为首选。但由于创伤、疾病变愈合(如溃疡性结肠炎、高位肠瘘急性期)这时须用全胃肠外营养。它通过胃肠外途径(主要是静脉)供给病人所需的营养物质如糖、氨基酸、脂肪、维生素、电解质、微量元素。
二、临床资料
(一)一般资料
资料来源于我院2000年1月至2004年10月全胃切除后行肠内营养的59例患者，男性43例，女性16例，平均年龄(59±11)岁，大于60岁者33人，占55．9％：肠外营养(静脉)胃肠切除手术38人，男性27例，女性11例，平均年龄(27±11)岁，均用肠外静脉供给。
(二)术后肠内营养
术后胃肠减压平均(5．5±1．9)天，减压量0-400，术后1周部分恢复口服饮食。肠内别喂养平均开始于术后(5．2±1．7)天，逐步摆脱静脉营养，持续肠内喂养时间平均为(13．9±6．3)天(3－26天)。空肠造瘘法输入于52例(88．1％)，鼻饲法7例(11．9％)。鼻饲管为3mm内径硅胶管，术中切胃后由胃管倒置引导自鼻扎拉出体内部分管端调整放置于吻合口下25－30cm。
术后48小时，患者应激期生命体征隐定后，可试行肠内喂养，从40－60ne／h起始均匀滴入按每天20－30me／h递增。总量达1500－2000ne／d，第一天可用葡萄糖电解质喂养，然后过渡到肠内营养的商品制剂。当肠内营养制剂提供1000－1500 me／d。蛋白质40－60，z／d，其余部分可由口服补充时，即可认为满足了大部分非高分解代谢患者的基本需要，本组病例均达到上述要求。
如果确认渡过术后并发症的高危期(一般术后14天)，肠内营养即可减量。此时大部分患者已进入良好的食欲状态，各吻合口愈合牢靠。口服包含恢复良好，可撤去肠内营养仅作为口服不够部分的被造瘘管内存留时间平均为(22，6±7，1)天。
(三)术后胃肠外营养
胃肠外营养静脉输营养液的患者、肠手术患者、胃术者因腹胀、腹泻、恶心伴有心动过速等需肠外营养法进行，首先要了解氮，蛋白质，脂肪，糖的热量换算lg糖=4千卡=16．75千焦耳。1g蛋白质=4千卡=16．75千焦耳，1g脂肪=9千卡=37．63千焦耳，1g氮=6．5g蛋白质。其次，要根据病人的体重、病情估计热、氮需要量，每天每Kg体重的基础量为105－126千焦耳和0．16g，中度应激时为12-146千焦耳和O．2－0．3g，重度应激时为146-188焦耳和0．4g。(一般均用复方氨基酸溶液供氮，葡萄糖和脂肪乳供热2：1)每一种氨基酸溶液的说明书均有明确该溶液100毫升中含氮量有几克。
三、讨论
1、全胃切除术创伤大，同时切除其他脏器机率高，术后很难在2周内恢复正常饮食，现代静脉营养技术已完全能满足全胃切除术后的营养支持，但全胃切除患者，肠道功能完整超过吻合口，有效地利用肠道途径仍是我院外科胃术后首先条件。
2、肠外营养要注意每种营养的代谢速率，不能超速输注。一般认为葡萄输入速度不宜超过5－6mg／kg／mm。人体对糖的输入速度即不再增加，过多的糖输入会引起尿糖大量排泄造成浪费。甚至加重病情。正常人输脂肪乳后最大廓清率3．8g，脂肪／kg／24h。饥饿和创伤后廓清率可增加，但每天每kg不可超过2．5kg脂肪输入，要定期检查血糖，尿糖。血脂。
3、热量(葡萄糖或脂肪)和氮源必须同时输入，氨基酸才能有效地被利用，防止其作为燃料被消耗。在“全合一”溶液中各种营养素混合在一起输入时则应使用Y型接头，在进入静脉处使脂肪与氨基酸糖混合液体相混后输入人体，我院采用两条静脉渠道分别同时输入。
4、要时刻警肠营养液输入并发症。营养液应用不当时可引起一些并发症。严重者可使病人致死。如中心静脉导管接头脱出造成空气栓塞，数分钟内即可导致病人死亡。导管内感染和导管外感染引起败血症。危害性很大且发生迅速的代谢并发症是高渗性非酮性高血糖昏迷和因输入高糖溶液刺激胰岛素大量分泌后突然停止输液引起低血糖状态。为防止导管有关感染，插管应严格无菌操作。最好在手术室如施行一次性手术一样进行。注意血浆透压、血糖、血钠监测，输糖速度的控制有助于防止高血糖昏迷。不要在营养液中加入胰岛素，如一定需加外源性胰岛素时，可用皮下注射。不要骤停输入糖液，逐步用5％葡萄糖输注24小时可降低血糖发生。
5、不要把蛋白溶液作为营养剂来输注。从静脉输入血液、血糖、白蛋白或氨基酸溶液都可为机体提供白蛋白来源，但前三者在输入后均需水解为各种氨基酸，才能用于合其他类型的蛋白质，但白蛋白在体内的半生存期又长(20-60天)。因此他们是合成蛋白质的氮源的最合适制剂。
6、氧是一种节能的营养剂，又是一种抗菌剂。有报告指出当病人吸入氧浓度为40％时，蛋白质的合成代谢与分解代谢都增加，但合成代谢的增加大于分解代谢的增加，因而呈现正氮平衡，因为缺氧造成葡萄糖酵解产生的ATP比有氧化产生的ATP少得多，故机体要加速体内蛋白的分解来提供代谢的燃料以代偿能源的缺乏。
7、静脉营养液中，脂肪乳剂因脂肪不溶于水故无渗透压效应，可视为血浆等渗的溶液，因此可从外周围静脉输注。复方氨基酸溶液的渗透压以Nurns01为例是出现盐水3倍，由于静脉滴注仍可以外周静脉插入，正常人血浆渗透压为290mosm／KgH20．5％葡萄糖液为278momsm／kgH2O，10％葡萄糖则高达3800momsm／kgH2O，10％葡萄糖液仍可由外周静脉输注。但超过此浓度时必须由中心静脉置管输注，此项知识也是胃肠术中肠外营养必须掌握的基本常识。
8、每日所需的营养液应以恒速24小时内均匀输入。输液管夹的控制每分钟液体滴数视营养种类和病人情况而定。根据我院胃肠手术的10多年来的经验，术中放置的导管恰当的营养性空肠造瘘管是简单安全不耗时的操作，即主动、廉价和提高治疗效果。这种肠内喂养值得推广。在肠外即静脉输入营养液时，文中提到几个方面都在临床中提高了治愈率而且对病人康复起很大作用。
