关键词：肾；输尿管；切口
中图分类号： R651；R692；R693 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2007)06-1314-02
肾及输尿管疾病的外科手术治疗方法很多，近年来微创腔镜手术受到大力推荐，但开放式手术仍经常被采用，尤其是比较复杂的疾病。我院于1999年1月至2007年1月，采用半月线切口治疗肾、输尿管疾病68例，临床效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料
本组68例，男41例，女27例；年龄14~72岁，平均42岁。行肾盂切开取石术7例，肾囊肿去顶减压术2例，肾实质切开取石术3例，肾盂癌根治术2例，脓肾切除术2例，输尿管肾盂连接处狭窄整形术4例，上段输尿管切开取石术21例，中段输尿管切开取石术16例，下段输尿管切开取石术9例，输尿管中下段狭窄整形术2例。同时左右两个半月线切口处理双侧病变5例。所有患者术前均经B超、 IVP、CT等检查确诊。
1．2 手术方法
68例患者均采用平卧位，患侧腰部垫高约15~30度。采用硬膜外麻醉51例，插管全麻17例。扪及腹直肌外侧缘，作好标记，视病情决定切口长短，一般输尿管疾病5~7cm，肾脏疾病10~15cm。依次纵形切开皮肤、皮下组织，显露半月线并切开，达深面的腹横筋膜。用小圆刀轻轻切开腹横筋膜一小口，显露其深面的壁层腹膜，钝性分离该腹膜外间隙并切开，上下剥离范围可超出皮肤切口2~3cm，以便更好地显露深部术野。遇到神经避开或将神经剔除，向内后钝性推开腹膜逐渐达腹膜后间隙，将已剥离的壁层腹膜及腹内脏器用s拉钩拉向内侧，寻找到腰大肌，在其表面即可找到同向分布的输尿管，暴露病变手术野。术中可将手术床向健侧倾斜约15~20度，将腹内脏器倾向对侧，可获得更好的显露。处理病变部位，彻底止血，留置胶管引流。如离断腹横肌须用4号丝线间断缝合，再用7号丝线将腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌腱膜与腹直肌前后鞘腱膜组织一次间断缝合，最后缝合皮下组织、皮肤。
2 结果
68例手术均顺利，术中失血约30~250ml，未输血。手术时间45~180min。术后大部分可以早期下床活动，术后疼痛较轻。术野显露满意，大部分手术操作可在直视上进行。术后7~11d拆线，无伤口感染、切口裂开、腹壁疝等。随诊3个月至1年，腹壁肌力良好，未见腹肌萎缩。
3 讨论
半月线位于腹外、腹内斜肌及腹横肌在腹直肌外缘融合处，其走向基本上与双侧输尿管平行。采用半月线切口应用于肾及输尿管手术中，具有以下优点：①术中、术后出血较少。输尿管中、下段的暴露不需切断肌肉。输尿管上段及肾的暴露只需切断少部分腹横肌，对肌肉损伤极小。而传统切口一般切断腹外、腹内斜肌，创面较大，因此术中、术后出血及渗血较多。②手术时间较短。由于半月线切口一般不需切开及缝合肌肉层，减少了开关切口的手术时间。③暴露良好，切口长度短。半月线切口基本上与输尿管走向平行，对肾及全长输尿管手术操作显露良好。能够很容易地暴露病变部位，所需的皮肤切口长度较短。④术中疼痛轻，能较快地下床活动。半月线切口尽量避开斜形走向的神经，很少损伤肌肉，皮肤切口较短，因此减少了末梢神经的损伤，术后疼痛较轻，并能够很快地缓解，能够早期下床活动，利于术后恢复。⑤切口愈合良好，半月线切口术中，术后出血少，损伤肌肉少，所以切口愈合更好。⑥采用仰卧位，体位舒适，不影响循环与呼吸。⑦可同时进行一侧肾加对侧中下段输尿管手术，术中不必更换体位，方便、快捷、省时。可根据需要将切口适当延长[1]。
蒋立城[2]等采用平卧位经腹半月线切口、腹膜外入路的术式，行根治性肾切除并区域淋巴结清扫，手术效果满意。
在应用半月线切口时应注意：①位置较高的肾脏手术(如肾上部肿瘤)可能显露不满意。②切口较长时损伤神经，可能对腹肌功能有不良影响(如神经营养不良性肌萎缩)。
总之，半月线切口具有术中暴露好、术中及术后出血少、手术时间短、切口较短、切口愈合良好等优点，值得临床推广应用。
参考文献：
［1］ 李焕军，张磊，邱阳,等.半月线切口径路在肾及输尿管手术中的应用［Ｊ］.临床泌尿外科杂志，2000，15：276.
［2］ 蒋立城，程玉峰，王洪同，等.经半月线腹膜外入路行根治性肾切除并区域淋巴结清扫［Ｊ］.临床泌尿外科杂志，2007，22：67.
(收稿日期： 2007-04-12)
［责任编辑 王慧瑾 邓德灵］
