[摘要] 超声造影是近年来超声医学影像发展迅速的新技术之一，它可使二维超声影像和彩色多普勒信号增强，反映和观察正常组织和病变组织的血流灌注情况，提供更多的血流信号和微小血管信息，提高了超声检查的敏感性，为脏器病变的超声定性诊断构筑了新平台。超声造影技术发展迅速，已经在临床上普及应用，并发挥了重要作用。本文就超声造影在胰腺疾病诊断方面的应用做一综述。
[关键词] 超声造影；急性胰腺炎；胰腺；肿瘤
[中图分类号] R657.51 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）04（a）-0160-04
Application of contrast-enhanced ultrasongraphy in pancreas disease diagnosis
AN Lixiang HAN Jie REN Yanbin HOU Xiaoying ZHANG Cong LI Ruijie LI Jia LI Li
Department of Functional， the Central Hospital of Handan City， Hebei Province， Handan 056001， China
[Abstract] Contrast-enhanced ultrasongraphy is one of promising and relatively new technologies of ultrasound medical imaging， which enhance the two-dimensional ultrasound imaging and color Doppler signal， and can reflect blood perfusion of normal tissue and diseased tissue， provide more blood flow signals and tiny blood vessels information. Contrast-enhanced ultrasongraphy improves the sensitivity of ultrasound and provide the new platform for organ disease diagnosis. Contrast-enhanced ultrasongraphy is developing rapidly， has universal application in clinic and play an important role. The purpose of this article is to review the clinical research and applications of contrast-enhanced ultrasongraphy in pancreatic diseases diagnosis.
[Key words] Contrast-enhanced ultrasonograph； Acute pancreatitis； Pancreas； Neoplasm
超声造影技术是近年来超声医学影像发展迅速的新技术之一，它是微泡超声造影剂通过外周静脉快速注射进入人体[1]，微泡能通过肺循环进入体循环，微泡在人体血液内有较强的稳定性，不易破裂，持续时间较长[2]，在相关超声造影显像技术模式下（包括低机械指数成像、造影谐波成像、能量对比谐波成像等技术），微泡造影剂在血管内产生非线性效应，从而实时获得微泡在微循环中的分布信息，微气泡的强散射作用，改变了组织的超声特性，改善了组织间的对比，提高了图像清晰度和对比度，真正做到了微血管超声造影增强，实现了实时动态连续超声显像。因此超声造影可以实时、连续、动态地观察脏器及病灶的血流灌注情况，提供更多的血流信号和微小血管的信息，提高了超声检查的敏感性和诊断准确性，为各脏器病变的超声定性诊断构筑了新平台。
超声以其无创、无放射性、可重复检查、费用低等优点，在临床上常作为胰腺疾病首选的检查方法，但常规超声检查受到胰腺位置的影响（胰腺一般位置较深）、胃肠气体的干扰，对一些较小的病灶往往无法显示，且只能获得胰腺形态结构方面的信息，对胰腺及病灶的微血管分布情况显示不清。因此，常规超声在胰腺疾病的诊断中存在一定的局限性。超声造影不仅能更好地显示病灶的大小、边界及其与胰周血管的关系，在显示病灶的血管及微血管方面更优于常规和彩色多普勒超声[3]。因此，超声造影被广泛地应用于肝脏疾病、甲状腺疾病、妇科疾病的诊断中，并发挥着越来越重要的临床作用。本文就目前超声造影在胰腺疾病方面的应用总结如下：
1 超声造影技术在胰腺肿瘤诊断中的应用
1.1 超声造影对胰腺癌的诊断及鉴别诊断价值
胰腺癌是较常见的恶性肿瘤之一，其发病率及病死率呈逐年上升趋势[4]。手术切除仍然是目前治疗胰腺癌的最有效方法，但胰腺癌起病隐匿，病情发展迅速，约85%的患者就诊时已属晚期，失去了手术机会。因此，早期发现、早期诊断、早期合理治疗是改善患者预后的关键。增强CT检查是临床中最常用的诊断胰腺占位病变的影像学手段，对病灶的检出、肿瘤的分期以及手术可切除性的判断均有较高的敏感性和特异性[5-6]。然而CT检查存在费用高、辐射性强、反复搬运患者、增强CT使用的造影剂对脏器的损伤等缺点，使CT在临床应用中存在一定的局限性。超声造影技术的迅速发展为胰腺肿瘤的早期诊断提供了新的途径。超声造影具有简便快捷、可床旁操作、无辐射、可反复检查、能观察胰腺实质的血管及血流灌注情况等优点，在胰腺肿瘤的诊断和鉴别诊断中具有很高的和增强CT相当的临床价值。
超声造影通过动态观察病灶的血流灌注情况，反映不同病灶的血流动力学特征。由于各种局灶性病变的血供来源、血管丰富程度及分布方式等存在不同，因此，各种局灶性病变与胰腺实质的造影显像相比，在增强时相、增强模式及增强开始至达峰的速度上有明显差异，以此来作为诊断和鉴别诊断胰腺不同肿瘤的客观依据。
于晓玲等[7]对140例胰腺局灶性病变进行了前瞻性研究，结果显示恶性肿瘤80个病灶，良性病灶60个，超声造影和常规超声诊断的敏感性、特异性、准确性分别为85.0%、85.0%、85.0%和62.50%、46.67%、55.71%，超声造影对胰腺局灶性病变的诊断，较常规超声检查具有明显的优势。有研究显示，93%的胰腺肿瘤超声造影结果与CT结果呈显著相关[8]。邵静等[9]研究结果显示，超声造影对胰腺占位病变的诊断准确率与增强CT达诊断准确率相近。另有研究显示，超声造影对胰腺良恶性病灶定性诊断的正确率以及鉴别肿块型胰腺炎与胰腺癌的准确性均在87%以上，不低于增强CT的诊断率[10]。王春花[11]回顾性分析125个经病理证实的胰腺肿瘤病灶的超声造影资料，结果显示常规超声诊断胰腺良恶性肿瘤的敏感度为81.82%，特异性为76.09%，准确度为77.6%；而超声造影诊断的敏感度为93.94%，特异性为89.13%，准确度为90.4%。显然，超声造影较常规超声诊断胰腺良恶性肿瘤更有优势。总之，超声造影检查在胰腺肿瘤的良恶性诊断及鉴别诊断中具有确切的临床价值。
谢晓燕等[12]在研究超声造影表现对胰腺实性局灶性病变鉴别诊断意义中发现，增强模式上早期实质期和晚期实质期均表现为低增强是诊断胰腺腺癌较好的指标。袁海霞等[13]对41例胰腺实质性占位病变的超声造影从增强模式上进行了分析总结，结果显示26例导管腺癌中，17例病灶增强始终低于胰腺实质。这与之前的研究结果相符合。李雪晶等[14]研究发现，超声造影增强模式对于诊断胰腺癌和肿瘤样胰腺炎的敏感性和特异性最佳，且准确性较高，可以作为胰腺癌和肿瘤样胰腺炎鉴别诊断的特征。研究中将超声造影模式分为5型：Ⅰ型为实质灌注早晚期均为低增强；Ⅱ型为实质灌注早晚期均为等增强；Ⅲ型为实质灌注早晚期均为高增强；Ⅳ型为实质灌注早期为高增强，晚期为低增强；Ⅴ型为实质灌注早期为等增强，晚期为低增强。结果显示，39例胰腺癌患者中，36例造影模式为Ⅰ型增强；9例肿瘤样胰腺炎患者，其中7例造影模式为Ⅱ型增强。因此，超声造影是通过动态观察胰腺病灶的增强过程，显示其血管微灌注的特征，来对各种病灶进行诊断分析。
1.2 胰腺肿瘤的超声造影表现
据相关文献总结显示，胰腺恶性肿瘤的超声造影多表现为增强强度低于胰腺实质的低增强病灶，强度分布不均匀，边界不整齐，形态不规则，造影剂撤退时间早于胰腺实质[9，14]。这是因为肿瘤组织的微血管少于正常胰腺组织，因此造影剂增强程度要低于正常胰腺实质；肿瘤组织内血管一般走行扭曲、结构异常，致使造影剂分布不均、程度不一样。胰腺良性病灶包括肿瘤样胰腺炎多为不同程度的炎症细胞浸润和间质纤维化，病灶内的微血管分布与正常胰腺实质无明显区别，因此造影多表现为与胰腺实质增强强度一样的等增强灶，强度分布均匀，边界清，外形规则，造影剂撤退与胰腺实质同步清。总之，超声造影检查在胰腺肿瘤的诊断与鉴别诊断中具有较高的临床应用价值。
2 超声造影技术在胰腺炎诊断中的应用
2.1 超声造影对急性胰腺炎的诊断价值
急性胰腺炎是临床中最常见的急腹症之一，其起病突然，病情变化复杂，并发症多，病死率较高，及早准确地诊断对临床治疗有非常重要意义。超声检查作为首选的影像学诊断方法[15]，可以观察胰腺的形态大小、胰腺实质回声的变化，还可以检查胆道有无结石，胆管有无扩张，胰腺周围是否有积液、囊性包块等情况。但二维超声无法评价胰腺实质的血流灌注情况，因此对于胰腺坏死及坏死范围无法评估，尤其对小的坏死病灶无法辨别。螺旋CT检查一直被认为是诊断急性胰腺炎最敏感的方法[16]，增强CT检查还可以评价胰腺血流灌注情况，对于胰腺坏死范围、程度的判断有着可靠的诊断价值，而且对鉴别水肿性和出血坏死性胰腺炎提供很有价值的诊断依据，对急性胰腺炎的并发症，例如胰腺脓肿和假性囊肿等也有诊断价值，然而CT检查也定的局限性。超声造影检查具有无创、简便快捷、无辐射性、可重复检查等优点，使之成为临床上诊断急性胰腺炎更好的检查手段。
Rickes等[17]在研究中发现，超声造影能敏感地显示胰腺病变的血流灌注，可以动态观察胰腺实质及胰腺病变组织尤其是坏死灶的增强过程，通过增强对比，胰腺未破坏的部分及胰腺周围组织也可以更好的显示，结果证明超声造影对胰腺坏死灶的检出能力与CT完全一致，而常规二维超声对坏死灶的检出能力明显低于超声造影。
超声造影还可以评价急性胰腺炎的严重程度，对急性胰腺炎的分级有重要的临床意义。临床中常用Ranson等提出的分级标准来判断急性胰腺炎的严重程度，它反映的是急性胰腺炎对全身器官系统的影响，缺乏特异性，不能反映胰腺局部的情况，不能判断胰腺有无坏死等。而常规超声对胰腺坏死灶的检出能力有限，无法对急性胰腺炎的严重程度进行评价。Balthazar等[18-19]提出的急性胰腺炎CT评分标准是根据胰腺实质的坏死程度和胰周侵犯情况进行五级分类诊断及严重度指数评分，为国内外多数学者采用，但其存在增强CT使用的增强剂过敏，可能加重重症胰腺炎病情等缺点。因此，对患者行超声造影检查，参照Balthazar′s法进行严重度分级，计算超声严重度指数（ultrasound severity indices，USSI）来作为一种新的，更为安全有效的评价急性胰腺炎严重度的方法被越来越多的学者研究。钟跃等[20]对33例急性胰腺炎患者的CT增强结果和超声造影结果进行Balthazar′s分级，同时计算严重度指数，通过对比发现，CT严重指数（CTSI）与USSI具有显著相关性（r = 0.970，P < 0.01），这与Rickes等[21]对31例急性胰腺炎进行的超声造影和CT评分的对比研究结果相一致。这说明超声造影显著提高了对急性胰腺炎坏死灶的检出率，在急性胰腺炎严重度评价上也具有很高的临床价值。
超声造影技术通过观察感兴趣区域内造影剂灌注的有无、强弱来判断该区域血流灌注情况，以此来区别胰腺有无坏死及坏死的程度。周璇等[22]对34例急性胰腺炎病例进行超声造影分析，研究发现超声造影能够评价胰腺的血流灌注，显示胰腺坏死灶及坏死范围。同时，对急性胰腺炎的超声造影图像特点进行分析总结，发现急性水肿型和出血坏死性胰腺炎具有不同的超声造影表现，其不同表现与CT具有一致性。总之，超声造影在诊断急性胰腺炎及对其分型上具有很大优势。
2.2 胰腺炎的超声造影表现
急性水肿型胰腺炎病理基础是胰腺的水肿、充血，无坏死及出血，其常规超声表现为胰腺局限性体积增大，实质回声减低，分布尚均匀，而超声造影后，胰腺与周围组织分界尚清晰，实质局部回声增强[23]，未见明显无灌注区。急性出血坏死型胰腺炎不仅有胰腺组织细胞的水肿，胰腺及周围组织也有不同程度的坏死、出血，常规超声表现为胰腺明显肿大，边界模糊不清，实质回声明显减低且分布不均匀，胰腺周围可见积液回声；超声造影表现为胰腺实质呈不均匀增强，可见散在灶状或片状不规则无增强区，胰腺与周围组织界限不清，表面不光滑呈毛刺状，胰腺周围无增强区为积液[24]。
肿块型胰腺炎通常发生于有慢性胰腺炎病史的患者，其主要病理特征为间质纤维化和慢性炎症浸润[25]，间质中的血管无明显破坏和增生。常规超声表现为胰腺的局限性增大伴有不规则低回声团块。这与胰腺肿瘤不易鉴别，而超声造影可以对两者进行鉴别诊断，胰腺肿瘤超声造影多表现为增强强度低于胰腺实质的低增强病灶，造影剂撤退时间早于胰腺实质。肿块型胰腺炎超声造影早期表现为局灶性增强，与周围实质增强回声程度相似；在后期呈低增强，造影剂撤退时间与胰腺实质一致[26]。
自身免疫性胰腺炎是以胰管周围淋巴细胞和浆细胞浸润、小叶间纤维化显著的慢性炎症，常伴有胰腺及周围闭塞性静脉炎。自身免疫性胰腺炎的典型特征是胰腺弥漫性或局限性增大，形态多呈“香肠样”，而且主胰管受压，有时还伴有胆管狭窄。弥漫型自身免疫性胰腺炎的超声造影表现为增强早期和晚期均为弥漫性、中等度增强。局灶型自身免疫性胰腺炎的超声造影表现为早期低增强，晚期高增强，但增强程度相对均匀[27]。需与肿块型胰腺炎及胰腺肿瘤谨慎鉴别。
3 其他
超声造影还可以指导胰腺肿瘤治疗方案，并对疗效进行评估[28]，可以作为治疗后随访的常规检查方法。徐金珍等[29]采用胃窗超声造影探讨对胰腺癌的诊断价值，是通过口服胃窗造影剂，使胃形成良好的声窗，减少了胃肠内容物等对超声波的干扰，对胰腺肿瘤大小、形态，尤其对胰腺周围淋巴结的显示更清楚，是一种新型的影像学检查方法，旨在为胰腺癌的诊断提供更多、更有临床价值的检查手段。
综上所述，超声造影克服了常规超声的局限性，能够敏感地反映胰腺组织及肿瘤的血供及微血管状况，对病变的定性诊断、良恶性病变的鉴别诊断有较高的临床实用价值；对胰腺炎的严重度评价、胰腺坏死灶的检出、坏死程度的判断都有很高的实际临床意义，并能为胰腺肿瘤治疗方案选择、疗效评估等提供更多重要信息。另外，与CT和MRI相比，超声造影还具有操作简便、可床旁操作、造影剂相对便宜、副作用更少、实时性、可重复检查、无辐射等优点。相信，超声造影技术会越来越广泛应用于临床工作中，发挥其巨大的临床价值。
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（收稿日期：2013-11-18 本文编辑：程 铭）
