[摘要] 目的：探讨胆源性急性胰腺炎的手术时机及方式的选择。方法：回顾性总结和分析本院57例胆源性急性胰腺炎的临床资料。采用保守治疗、早期手术治疗和择期手术治疗。结果：本组保守治疗25例，治愈24例，死亡1例；手术治疗32例，治愈29例，死亡3例。结论：早期保守治疗，病情恶化时需急诊手术治疗；保守治疗至病情稳定后，择期手术治疗。选择合适手术时机是“个体化”治疗胆源性急性胰腺炎的重要环节。
[关键词] 胆源性急性胰腺炎；保守治疗；手术治疗；手术方式
[中图分类号] R657.5[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721（2011）12（b）-048-02
The experience of biliary acute pancreatitis
WU Jiang
Department of General Surgery, Datong Coal Mine Group Company General Hospital, Shanxi Province, Datong 037003, China
[Abstract] Objective: To investigate the treatment way and surgical operation opportune moment of the study biliary acute pancreatitis of choice. Methods: Summarized and analyzed clinical data of 57 patients with bile source pancreatitis. All 57 patients were treated with the conservative treatment, early operation therapy and elective operation treatment. Results: The group of conservative treatment in 25 cases, 24 cases were cured, 1 case death; operation treatment in 32 cases, 29 cases were cured, 3 cases died. Conclusion: Early conservative treatment, his condition worsened emergency operation treatment; conservative treatment to stable condition after treatment, elective operation. Select the appropriate operation time is “individual” in the treatment of acute biliary pancreatitis important link.
[Key words] Biliary acute pancreatitis; Conservative treatment; Operation treatment; Operation method
急性胰腺炎有多种致病危险因素，国内以胆道疾病为主，占50％以上，称胆源性急性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）。如何选择胆源性急性胰腺炎的治疗方法，尽早解除和减轻胆源性急性胰腺炎的病因，掌握好手术时机，尚无统一的标准。为此，笔者回顾分析了本院普外科2006年3月～2011年1月收治的57例胆源性急性胰腺炎临床资料，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组胆源性急性胰腺炎患者共计57例，其中，男24例，女33例；年龄22～77岁，平均（49.5±9.5）岁。入院前病程3～150 h，平均（76.5±10.5） h。
1.2临床表现及诊断
57例胆源性急性胰腺炎患者均有上腹或左上腹及全腹痛症状，均急性起病。经B型超声、CT和MRCP检查提示：所有患者均发现胆总管扩张并伴有胰腺肿大或胰周积液。胆囊结石伴急性胆囊炎35例，胆总管结石14例，肝内外胆管结石4例，胆道肿瘤2例，胆道蛔虫2例。实验室检查，血、尿淀粉酶均不同程度升高。血清谷丙转氨酶（ALT）值80～200 U/L（正常值10～40 U/L）者30例，血清谷草转氨酶（AST）值80～200 U/L（正常值10～40 U/L）者28例，血清总胆红素（TBIL）值≥30 μmol/L（正常值3.4～17.1 μmol/L）者40例，血清ALT和TBIL两项值均升高者25例。57例患者中，轻症急性胰腺炎36例，重症急性胰腺炎21例。所有患者诊断均符合胆源性急性胰腺炎临床诊断标准[1]。
1.3治疗方法
保守治疗：给予禁饮食，补充胶体液及晶体液，持续胃肠减压（胃管剪成多孔），纠正低血容量性休克，抗生素，抑制胰液分泌，减少胃酸分泌，TPN支持治疗及中药治疗等基础治疗。严密监测患者生命体征，化验血生化、血气，行心电监护，监测中心静脉压，有条件的监测肺动脉楔压，严密观察患者腹痛、腹胀及腹部体征变化。
手术治疗分为早期、择期手术。其中早期手术是在患者发病12 h～3 d内行急诊手术治疗，择期手术是在患者经保守治疗控制病情后21 d～3个月内行手术治疗。手术治疗方式：胆囊切除术，胆总管探查取石，T管引流，胰腺坏死组织清除胰腺周围引流，胰腺包膜切开术，胰腺游离和胰床引流术，三重造口术（胃造口术，胆囊造口术及营养性空肠造口术），内镜鼻胆管（乳头括约肌切开）引流[2]，腹腔镜下胰腺周围清创引流。
2结果
本组保守治疗25例，治愈24例，1例死于重症急性胰腺炎多器官功能衰竭，死亡率为4.00%，手术治疗32例，治愈29例，死亡3例，死亡率为9.38%；其中行早期急诊手术治疗13例，1例死于成人呼吸窘迫综合征，死亡率为7.69%；择期手术治疗19例，1例死于肾功能衰竭，1例死于手术后期继发感染，死亡率为10.53%。表1为手术治疗时机及结果。
3讨论
3.1 对胆源性急性胰腺炎的认识
人群中约85%的人胰管与胆总管汇合形成“共同通道”，下端膨大部分称Vater壶腹，开口十二指肠乳头；一部分虽有共同开口，但两者之间有分隔；少数人两者分别开口于十二指肠。这种共同开口或共同通道是胰腺疾病和胆道疾病互相关联的解剖学基础[3]。壶腹部结石、胆囊结石或向下移动的胆道结石、胆道蛔虫以及胆道肿瘤可引起胆总管末端的阻塞或乳头括约肌的痉挛，使感染的胆汁逆流入胰管，或由于胆胰出口的梗阻引起胰管内高压，均可引起胰腺组织直接损伤或腺泡的破裂而发生胰腺的水肿、出血或坏死[4]。胆源性急性胰腺炎的主要病因是结石，其发病的早期是由结石等原因引起的梗阻，只要能解除梗阻，胆胰液减压引流，就能达到有效的治疗效果。胆源性急性胰腺炎，能否有效的解除梗阻将是阻止病情恶化的捷径。而张林[5]开展的内镜乳头括约肌切开术解除胆源性急性胰腺炎梗阻，在临床上取得了满意的疗效，充分证实了该观点。胆源性急性胰腺炎病因不除，治疗就会由主动变为被动，使之形成难治型胰腺炎，危及患者生命。
3.2 治疗方式的选择
胆源性急性胰腺炎治疗方式包括保守治疗和手术治疗。保守治疗的大部分患者在2～4 d内症状、体征可明显减轻，逐渐好转。此类患者在病情稳定后，如明确存在胆囊或胆管结石，要在21 d～3个月内择期手术以解除诱因。但经上述治疗无效，并出现梗阻性化脓性胆管炎、胆囊坏疽、穿孔可能时则需行早期手术治疗。本组轻症胰腺36例，经非手术治疗后，治愈16例；重症急性胰腺炎21例经非手术治疗后，治愈8例，死亡1例。本组早期急诊手术治疗13例，1例死于成人呼吸窘迫综合征，死亡率为7.69%；择期手术治疗19例，1例死于肾功能衰竭，1例死于手术后期继发感染，死亡率为10.53%。结合张林[5]的研究，发现手术并不能阻断胆源性急性胰腺炎的发展，亦不能降低病死率。胆源性急性胰腺炎合并胆道梗阻时，应早期急诊手术，目的是解除胆道梗阻,争取早期引流。解除梗阻，不宜因患者年龄因素及合并症多而过分依赖保守治疗，延误手术时机，只要及时解除梗阻，清除坏死组织病灶，减少毒素的吸收，才能及早挽救生命。无胆道梗阻者可先行非手术治疗，待病情稳定后再行胆石症手术。
3.3手术治疗时机选择
手术治疗是治疗胆源性急性胰腺炎的可靠方法。手术指征包括：①非手术过程中病情继续恶化或腹膜炎体征加重；②黄疸持续加深；③不能除外消化道穿孔或胆囊坏疽、重症胆管炎；④急性假性囊肿伴感染，或胰腺坏死伴感染，以及胰腺或腹膜后脓肿。在疾病发展过程中存在着一个选择手术时机的问题，手术时机的选择要慎之又慎，过早或过迟都有相当大的风险。应根据患者的年龄、疾病程度及病情发展等个体差异，结合辅助检查而决定手术时机。掌握好手术时机，及时、主动的外科干预，常可使病情得到逆转[6]。通过对本组57例胆源性急性胰腺炎患者临床资料的回顾分析，我们体会到，要正确判断并选择好手术时机，就要注意患者发病的原因和时间；严密观察患者腹痛、腹胀、腹膜刺激征等临床症状及体征的演化；影像检查，实验室检查的血、尿淀粉酶增高及血清总胆红素、直接胆红素水平的变化，可作为选择手术时机的依据。凡确定胆胰管梗阻者，都应及早手术，不能一味地保守治疗。
总之，胆源性急性胰腺炎的临床治疗应做到保守治疗与手术治疗相结合，即早期保守治疗，病情恶化时需急诊手术治疗；保守治疗至病情稳定后，择期手术治疗。胆源性急性胰腺炎的临床治疗，不但要全面了解患者的具体情况，掌握手术时机及合适的手术方法，同时要合理运用综合治疗手段，才能有效缓解病情，提高患者生活质量，控制疾病发展，明显降低患者死亡率。
[参考文献]
[1] Beekingham IJ，Bomman PC．ABC of diseases of liver，pancreas，and biliary system：Acute pancreatitis[J].British Medical Journary,2001,322(3):595-598.
[2] 梁鸿发,陈志坦,时开网,等.早期内镜乳头括约肌切开治疗重症急性胰腺炎的疗效[J].中华普通外科杂志,2003,18(1):51-52.
[3] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:577.
[4] 钱礼.钱礼腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,2006:692.
[5] 张林.胆源性急性胰腺炎的临床诊治体会[J].医学信息,2010(6):1442-1443.
[6] 吴英光.胆源性胰腺炎82例临床分析[J].海南医学院学报,2009,15(10):1245-1246,1249.
（收稿日期：2011-11-09）
