刘变英 山西煤炭中心医院副院长、消化内科主任，主任医师，硕士研究生导师。国际内镜“恩德斯”奖获得者；中华消化内镜学会小肠、大肠和食道静脉曲张治疗学组委员；中国胃病学会常务理事；中国医师协会内镜分会理事、消化分会委员；中华医学会山西消化内镜专业委员会主任委员、山西消化分会委员；山西医师协会常务理事；《中华消化内镜杂志》等多种杂志编委。
我国为胆石症多发国家，急性复发性胰腺炎的病因主要为胆系疾病，根据估计，我国胆源性胰腺炎的比例大于60%～80%，故对年龄50～60岁偏肥胖的女性胰腺炎患者尤应注意寻找胆源性病因。
胆源性胰腺炎的病因
由胆系疾病引起的胰腺炎称为胆源性胰腺炎，其发病主要由于胆结石、蛔虫、炎症等原因引起胆总管下端突然受阻，壶腹部痉挛水肿，使胰液胆汁排出障碍，胆汁逆流入胰管，胰酶激活而发生急性胰腺炎。急性胆源性胰腺炎多同时合并胆道梗阻与感染，病人常有黄疸及肝损害，其临床表现及病理改变多较严重，若梗阻未能及时解除，易发展为重症急性胰腺炎和重症急性胆管炎。
胆源性胰腺炎的临床表现
1.腹痛：是本病的主要症状,起始于上腹部。随着炎症的扩散，腹痛范围可呈带状，或向全腹扩散。
2.恶心和呕吐：是本病的早期症状，几乎在腹痛的同时出现，初期发作较为频繁，常常为喷射状，内容有食物和胆汁，晚期出现肠麻痹，可呕吐出粪样物。
3.腹胀：是本病的常见症状。腹胀的程度与胰腺炎的病变程度有一定关系，轻者持续2～3天，重者可持续7天以上，常伴有排气、排便中止。
4.黄疸：一般较轻，多为阻塞性，但少数出血坏死型病人，黄疸是严重腹腔内感染引起的肝功能损害的表现。
5.其他：发热、消化道出血、休克等可出现于部分病人。
当本病具有上述典型病史、症状与体征时，结合血尿淀粉酶测定，及影像（X线、B超、CT、MRCP）检查，诊断多无困难。
ERCP在急性胆源性胰腺炎中的应用
ERCP是经内镜逆行胰胆管造影的英文首写字母（Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography, ERCP），是在内镜下经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD）、内镜下胆汁内引流术（ERBD）等介入治疗。早期ERCP及EST取石是重症急性胆源性胰腺炎安全有效的治疗方法。
对于合并胆道梗阻和胆管炎的急性胆源性胰腺炎，是ERCP治疗的绝对适应证，内镜治疗时机如何选择,应注意以下几点:
1.明确或高度怀疑是胆源性胰腺炎,并且胆道梗阻及感染症状严重,如高热,黄疸,胆绞痛甚至出现感染性休克等临床征象的病例,在条件及病情允许的情况下应及早行ERCP治疗。
2.有全身炎症反应综合症甚至多器官功能障碍综合征状态下病人,急性期行ERCP治疗风险极大,需保守治疗后再考虑行ERCP治疗。
3.对可疑胆源性胰腺炎,如果就诊时间较长,病情已稳定,可以择期选择内镜治疗。
4.对于临床不明原因的胰腺炎，在住院期间应行ERCP防止十二指肠乳头肿瘤等原因胰腺炎情况。
早期内镜下治疗(发病后24-72小时)的原则是:尽量减少操作时间,减少对胰管的操作,简化操作过程,这样能尽可能
地减少十二指肠乳头部水肿,有利于胰管的引流,促进胰腺的恢复。
ERCP治疗急性胆源性胰腺炎优点
1.可以直接于镜下观察病因,明确诊断,特别是对壶腹部结石嵌顿更有特殊诊断价值,同时以对因治疗,缓解梗阻,通畅引流,够有效地降低胆胰管内压，缓解胰腺病变，起到治疗作用。
2.迅速缓解胆绞痛及防止出现多脏器功能障碍综合症及重症胰腺炎,避免了开腹手术对已处于全身炎症反应综合症甚至多器官功能障碍综合征状态下病人的再次打击,为疾病最终治愈争取了时间,创造了条件。
3.多数病人经内镜治疗能够获得成功，部分病人因此可免除外科手术的痛苦。
4.部分慢性复发性胰腺炎系胆管末端炎性狭窄所致，内镜治疗后因其狭窄情况改善或解除可使临床症状得到缓解或治愈，有利于防止反复发作。
5.内镜治疗操作简单,创伤小,安全检查可靠。
6.对于胆源性胰腺炎发作控制后需要行胆囊切除术以避免复发。
总之，胆源性胰腺炎是较常见的疾病，内镜治疗操作简单，安全有效，对于老年患者以及胆总管下端炎性狭窄的患者，可避免开腹手术而达到同样的效果，避免了对腹腔和胰腺的侵袭，降低腹腔感染和胰腺炎加重等并发症的发生率，减少住院时间和费用，值得进一步研究和推广。
