打开文本图片集
[摘要] 目的 评价集束化护理预防脓毒症患者胃肠功能障碍的效果。 方法 选择脓毒症患者58例，根据入院时间分为对照组23例和干预组35例，对照组给予常规护理，干预组在对照组常规护理基础上给予早期集束化护理干预，观察两组患者慢性健康状况评分系统（APACHE Ⅱ）评分、肠功能障碍评分、血浆D-乳酸水平及胃肠功能障碍发生率、病死率、ICU住院时间。 结果 两组第3、7天APACHE Ⅱ评分与第0天比较均显著降低（P < 0.05），干预组第7天APACHE Ⅱ评分显著低于对照组（P < 0.05），干预组各时间点之间APACHE Ⅱ评分比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）;干预组第3、7天肠功能障碍评分与第0天比较均显著降低（P < 0.05），干预组第3、7天肠功能障碍评分均显著低于对照组（P < 0.05），各时间点之间肠功能障碍评分，差异均有统计学意义（P < 0.05）。干预组第3、7天血浆D-乳酸水平均显著低于对照组（P < 0.05），干预组各时间点之间血浆D-乳酸水平比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。干预组胃肠功能障碍发生率、病死率均显著低于对照组，干预组ICU住院时间显著少于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 ICU救治早期实施集束化护理可有效改善患者病情状态、肠道功能，恢复肠屏障，预防胃肠功能障碍的发生，降低死亡率，值得推广。
[关键词] 脓毒症;胃肠功能障碍;集束化护理;肠屏障
[中图分类号] R472 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2015）01（a）-0117-05
Cluster of patients with gastrointestinal dysfunction in sepsis prevention effects of nursing
ZHANG Ai′e WEN Xiaohong
Department of ICU， the First People"s Hospital of Huzhou City， Zhejiang Province， Huzhou 313000， China
[Abstract] Objective To evaluate the preventive care of patients with sepsis bundle of gastrointestinal dysfunction effect. Methods 58 cases of sepsis patients， according to the admission time were divided into the control group （23 cases）and intervention group （35 cases）， the control group was given the conventional nursing， the intervention group was given an early cluster of nursing intervention on the basis of conventional nursing in the control group. APACHE Ⅱ score， intestinal dysfunction score， plasma， D- lactate levels and the incidence of gastrointestinal dysfunction， mortality， ICU stay were observed in patients. Results In 3rd and 7th d APACHE Ⅱ scores of two groups were significantly lower than that in 0 d （P < 0.05）， APACHE Ⅱ score of the intervention group in the 7th d was significantly lower than that in the control group （P < 0.05）， APACHE Ⅱ scores between the intervention group at each time point， the differences were statistically significant （P < 0.05）; the bowel dysfunction scores of intervention group in 3rd and 7th d were significantly lower than that in 0 d （P < 0.05）， the bowel dysfunction scores of intervention group in the 3rd， 7th d were significantly lower than those in the control group （P < 0.05）， the differences in each time between points bowel dysfunction score were statistically significant （P < 0.05）. The plasma D- lactate levels of the intervention group in the 3， 7 d were significantly lower than those in the control group （P < 0.05）， the intervention group at each time point between plasma， D- lactate levels were statistically significant （P < 0.05）. The difference in the intervention group of the incidence of gastrointestinal dysfunction， mortality rates were significantly lower than those in the control group （P < 0.05）， ICU stay in the intervention group was significantly less than that in the control group （P < 0.05）. Conclusion ICU treatment for early implementation of cluster-based care can be effective in improving the state of the patients"condition， bowel function， restore intestinal barrier， preventing gastrointestinal dysfunction and reduce mortality， it is worthy of promoting.
[Key words] Sepsis; Gastrointestinal dysfunction; Cluster nursing; Intestinal barrier
脓毒症是严重的全身性炎症反应综合征，是常见的急危重症，病死率居高不下[1]。脓毒症进一步发展可导致多器官功能衰竭，胃肠道系统极易受累及，而肠源性假说认为肠道功能障碍所致菌群失调和细菌移位是多器官衰竭发生机制的关键始动环节[2]，或成为引起脓毒症、加重脓毒症病情的原因，增加病死率。保护胃肠道功能对脓毒症救治具有重要意义。集束化概念已广泛用于临床治疗及护理领域，集束化干预是一系列以循证为基础的治疗和护理措施，具有集成化优势，提高救治的效果和效率，目前主要用于急危重症救治[3]。集束化治疗是脓毒症重要的治疗手段，而对脓毒症患者胃肠道功能保护的集束化护理的相关研究较少，本研究针对脓毒症患者胃肠道功能保护采用集束化护理方式进行干预，取得良好的效果。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年1月～2014年5月浙江省湖州市第一人民医院（以下简称“我院”）收治的脓毒症患者58例，纳入标准：年龄≥18岁;有明确或高度疑似感染，并具备典型临床特征;实验室检测证据支持脓毒症诊断[4]。排除标准：器官功能障碍或衰竭;不可复苏的临终状态;存在既往胃肠道重建术史;发病前长期胃肠道功能紊乱或近1个月胃肠道急症;入住ICU不足72 h或主动要求出院;合并恶性肿瘤、长期免疫抑制治疗或免疫功能低下;肝肾功能不全。58例患者年龄（63.32±8.53）岁，男31例，女27例，其中下呼吸道感染24例，菌血症14例，腹腔感染14例，感染部位不明6例。根据收治时间分为对照组23例和干预组35例，两组年龄、性别、感染来源等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。所有研究对象和（或）家属均知情同意，并获得医院医学伦理委员会批准。
表1 两组一般资料比较（例）
1.2 干预方法
两组患者均进行脓毒症集束化治疗，对照组实施常规护理措施，包括液体复苏监测、静脉输液、导尿观察尿量尿性状、维持血压等护理。干预组制订保护患者胃肠道功能的集束化护理方案，具体如下：①集束化护理培训：对参与脓毒症患者护理医务人员集中进行集束化护理操作、规范、要求等相关培训，考核合格后执行临床护理。②严格无菌操作：包括手卫生、环境、设备、器械、侵入性操作等均严格遵循无菌操作原则，定期进行检查。③导管维护：导尿管、输液管、引流管、PICC导管、鼻胃管等导管通畅，防治逆流，细菌定植。④留置鼻胃管：作为肠内营养输送通道，并可及时监测胃内容物量及性质，必要时可吸出胃内容物减轻腹内压。⑤早期肠内营养：根据2010年的德国脓毒症指南推荐使用肠内营养[5]，维持患者半坐卧位，根据肠内营养方案配制新鲜营养液保持37℃，每日定时经鼻胃管遵循浓度由低至高，由慢到快泵入，密切观察避免发生反流等不良反应。⑥清洁灌肠：每日至少3次给予清洁灌肠及时排空肠内排泄物促进肠道蠕动，避免直肠内容物长期滞留引起吸收内毒素或肠道细菌移位。⑦检查肠鸣音及腹肌：每日至少3次检查患者肠鸣音，正常肠鸣音4～5次/min，数分钟闻及1次为肠鸣音减弱，5 min未闻及肠鸣音叩击腹部仍无肠鸣音可能为肠鸣音消失，通过触摸检查腹肌紧张度，清醒患者询问腹痛及反跳痛情况，判断腹膜刺激征[6]。⑧腹压监测：经导尿管三通连接无菌测压管读取腹压值，>10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）为腹压升高[7]，明显升高需依据医嘱给予促消化、促进胃肠蠕动药物，改善肠内营养液方案增加纤维素，吸出胃内容物等措施减压。⑨物理促进蠕动：在清洁腹部皮肤表面后采用少量无菌甘油润滑沿脐周做顺时针轻度按揉，患者可配合的情况下做腹式呼吸运动，或可配合两侧天枢穴、足三里按揉，促进胃肠道蠕动，避免尖锐物体接触皮肤或其他可导致皮肤损伤的手法，减少感染风险，按摩后清洁皮肤保持干燥。
1.3 观察指标
入住ICU第0、3、7天由专人进行急性生理学及慢性健康状况评分系统（APACHE Ⅱ）评分、肠功能障碍评分，并抽取外周静脉血检测血浆D-乳酸水平，观察ICU住院时间、住院期间胃肠功能障碍（腹胀超过24 h、肠内喂养不耐受、胃肠功能衰竭、麻痹性肠梗阻）发生率及病死率。APACHE Ⅱ评分总分71分，得分越高病情越重预后越差[8]。肠功能障碍评分1～3分，得分越高病情越严重[9]。
1.4统计学方法
采用统计软件SPSS 19.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组干预前后不同时间患者病情比较
结果显示，干预组第7天APACHE Ⅱ评分显著低于对照组（P < 0.05），且干预组各时间点之间APACHE Ⅱ评分比较，差异有统计学意义（F = 6.432，P < 0.05），其中，与第0天比较，第3、7天APACHE Ⅱ评分均显著降低，差异均有统计学意义（q = 4.825、6.379，均P < 0.05），与第3天比较，第7天APACHE Ⅱ评分显著降低，差异有统计学意义（q = 3.234，P < 0.05）。对照组各时间点之间APACHE Ⅱ评分比较，差异有统计学意义（F = 5.453，P < 0.05），其中与第0天比较，第3、7天APACHE Ⅱ评分均显著降低，差异均有统计学意义（q = 4.023、5.326，均P < 0.05），与第3天比较，第7天APACHE Ⅱ评分显著降低，差异有统计学意义（q = 2.893，P < 0.05）。干预组第3、7天肠功能障碍评分均显著低于对照组（P < 0.05），且干预组各时间点之间肠功能障碍评分比较，差异有统计学意义（F = 7.983，P < 0.05），其中与第0天比较，第3、7天肠功能障碍评分均显著降低，差异均有统计学意义（q = 4.903、7.143，均P < 0.05），与第3天比较，第7天APACHE Ⅱ评分显著降低，差异有统计学意义（q = 4.535，P < 0.05）。对照组各时间点之间肠功能障碍评分比较，差异无统计学意义（F = 1.835，P > 0.05）。见表2。
2.2 两组干预前后不同时间患者血浆D-乳酸水平比较
结果显示，干预组第3、7天血浆D-乳酸水平显著低于对照组（P < 0.05），且干预组各时间点之间血浆D-乳酸水平比较，差异有统计学意义（F = 6.432，P < 0.05），其中，与第0天比较，第3、7天血浆D-乳酸水平均显著降低，差异均有统计学意义（q = 4.326、6.843，均P < 0.05），与第3天比较，第7天血浆D-乳酸水平显著降低，差异有统计学意义（q = 4.289，P < 0.05）。对照组各时间点之间血浆D-乳酸水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05），其中与第0天比较，第7天血浆D-乳酸水平均显著降低，差异均有统计学意义（P < 0.05），与第3天比较，第7天血浆D-乳酸水平显著降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
表3 两组干预前后不同时间患者血浆D-乳酸水平比较（μg/mL，x±s）
2.3 两组预后情况比较
结果显示，干预组胃肠功能障碍发生率、病死率均显著低于对照组，干预组ICU住院时间显著少于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表4。
表4 两组预后情况比较[n（%）]
3 讨论
脓毒症严重炎性反应可造成肠道屏障功能损伤，胃肠道黏膜结构破坏，免疫功能下降，菌群失调，内毒素、肠源性细菌进入血液循环，形成内毒素血症或菌血症，加剧患者全身性感染病情，诱发多器官功能衰竭。肠道屏障依赖肠道黏膜完整性、黏膜分泌物、肠道免疫系统、肠道正常菌群及肠道蠕动[10]。脓毒症早期肠道黏膜及局部免疫功能即可受累及，肠道黏膜微循环不畅，毒素及炎症性细胞因子浸润，破坏局部肠黏膜完整性，降低肠道屏障防御功能;D-乳酸源于肠道细菌酵解，可透过受损肠黏膜进入血液，检查外周血D-乳酸水平可以反映肠道屏障功能[11]。本研究中，两组患者在干预前外周血浆D-乳酸水平均处于较高水平，证实脓毒症患者早期肠道屏障受损。肠源性假说认为肠道毒素和细菌的迁移可能成为加剧病情的始动源，因此，早期给予胃肠道功能保护干预具有重要的临床意义。
集束化护理是一系列捆绑型护理措施，通过循证收集相关有效改善结局的干预措施，其中某一措施及与其他措施相互协助也可独立，对不符合某一项所示适应证的患者不必强制执行，兼具有集中性的高效和独立性的灵活。本研究引入集束化护理概念，通过循证收集针对重症感染尤其是脓毒症患者的胃肠道保护护理的有效措施结合临床护理经验进行总结，制订针对脓毒症患者胃肠功能障碍的预防集束化护理方案。采取集束化护理措施在脓毒症常规护理基础上执行，针对胃肠道黏膜保护、提高免疫功能、促进肠道蠕动、监测不良反应、减少感染风险等方面进行设计。脓毒症患者免疫动能低下，极易受到再次感染，而侵入性操作及各类导管可能增加患者感染风险，因此整个护理过程必须严格执行无菌原则，维护各类管道通畅，尤其是鼻胃管长期留置承担肠内营养、胃内容物观察等关键功能直接连接胃肠道，需要加强维护。肠内营养通过鼻胃管输入严格配制营养液，保证患者营养需求在输入时保持营养液在35～37℃，在提供患者所需营养支持同时减少温度对机体不良刺激，肠内营养可刺激胃肠道蠕动和黏膜分泌，维持胃肠道消化吸收功能，有助于形成胃肠道黏膜保护层，促进局部血液循环，恢复胃肠黏膜细胞功能，减轻溃疡风险;营养物质进入肠道维持其中正常菌群生存，保持微环境平衡，抑制致病菌，减少肠源性致病菌危害，营养液中精氨酸、谷氨酸氨等物质有助于肠道免疫调节，提高局部免疫功能，改善炎性反应对肠黏膜的损伤，避免内毒素、细菌进入血液循环[12]。由于患者长时间卧床肠道蠕动减慢则可能增加肠内容物滞留时间，不利于肠源性感染风险控制，因此肠内营养与清洁灌肠配合有利于维持患者正常新陈代谢，促进胃肠道蠕动[13-17]。密切观察不良反应及时发现胃肠道功能障碍给予干预避免胃肠功能衰竭、麻痹性肠梗阻等严重并发症，肠鸣音、腹肌紧张度是较为直观易于监控的指标，临床护理在急性期应缩短监测间隔时间，3～4 h观察1次，病情稳定后可适当延长至每天3次;腹压监测可获得更客观的腹内器官功能指标，高腹内压可导致患者全身病理性变化，与胃肠道麻痹蠕动减弱有关，因此，监测腹内压及时可了解胃肠道蠕动功能并给予减压干预有助于避免严重全身多器官功能障碍[18-21]。此外，物理性刺激也有助于增加胃肠道蠕动，通过按摩，推揉，腹式呼吸等方式给予肠道动态刺激，并可结合中医脾胃相关穴位按摩，过程中应避免患者皮肤受损，按摩后保持清洁干燥[22-24]。以上措施综合为保护胃肠道功能集束化护理，多方面兼顾患者需求，单项操作简单易行，可行性较好。
本研究结果显示，经过集束化治疗后两组患者7 d内APACHE Ⅱ评分均显著减低，病情得到改善，而肠道功能评分干预组在第3、7天均显著好于对照组，而第7天干预组APACHE Ⅱ评分也好于对照组，说明集束化护理有助于促进脓毒症患者胃肠道功能恢复并促进病情改善。干预后两组外周血浆D-乳酸水平均显著下降，但干预组降幅明显大于对照组，说明干预组肠道屏障功能恢复更快，从而减少由于肠源性感染引发的不良反应[25]。不良反应观察也显示，干预组腹胀超过24 h、肠内喂养不耐受、胃肠功能衰竭、麻痹性肠梗阻等胃肠道功能障碍发生率远低于对照组，5例出现腹胀，1例肠内喂养不耐受经干预处置均缓解，干预组死亡率明显低于对照组，ICU住院时间也较对照组明显缩短，说明集束化护理通过保护胃肠道功能，促进胃肠道生理功能恢复，预防胃肠功能障碍，改善患者预后。
综上所述，ICU救治早期实施集束化护理可有效改善患者病情状态、肠道功能、恢复肠屏障，预防胃肠功能障碍发生，降低病死率，值得推广。
[参考文献]
[1] 林瑾，刘培，庄海舟.重症监护病房419例重度脓毒症患者的临床分析[J].中华危重病急救医学，2014，26（3）：171-174.
[2] 马炳强，赵允召，赵坤.脓毒症时肠道细菌易位发生部位的研究[J].肠外与肠内营养，2010，17（3）：156-159.
[3] 张卫星，张蔚蓝，杜红莲.临床护理路径联合集束化护理提高护理管理质量的研究[J].中华现代护理杂志，2013， 19（13）：1564-1566.
[4] 秦龙，张颖萍，刘秋旻.脓毒症并发胃肠道功能不全综合征的临床危险因素分析[J].感染、炎症、修复，2013，14（3）：150-154.
[5] Derek PB，Marieke HG，Josde K，et al. Improving the application of a practice guideline for the assessment and treatment of suicidal behavior by training the full staff of psychiatric departments via an e-learning supported Train-the-Trainer program：study protocol for a randomized controlled trial [J]. Trials，2013，14（7）：59-67.
[6] 陈冬梅，刘宇，周霞，等.284例脓毒症患者肠内营养的效果及护理[J].中华现代护理杂志，2009，15（22）：2165-2167.
[7] 秦龙，张颖萍，刘秋旻，等.胃肠道功能衰竭对脓毒症患者临床预后的影响[J].中国急救医学，2014，34（1）：27-30.
[8] 张笃飞，冯小伟，林涛.小儿脓毒症并腹内高压的危险因素分析[J].中国当代儿科杂志，2013，15（7）：530-534.
[9] Renate J，Jozé B，Miranda L，et al. Minimal improvement of nurses" motivational interviewing skills in routine diabetes care one year after training： a cluster randomized trial [J]. BMC family practice，2013，14（6）：44-50.
[10] Anita H，Gerda H，Theovan A，et al. Explaining the effects of two different strategies for promoting hand hygiene in hospital nurses： a process evaluation alongside a cluster randomised controlled trial [J]. Implementation Science，2013，8（6）：41-46.
[11] 颜卫峰，路建荣，李晶铃.脓毒症患者胃肠道功能不全综合征的临床特征分析[J].中华医院感染学杂志，2013， 23（17）：4141-4142，4145.
[12] 韩磊，任爱民.脓毒症胃肠功能损伤机制及保护修复的研究进展[J].中国中西医结合急救杂志，2009，16（5）：314-317.
[13] Cath MS，Chris RB，Sandy HM，et al. A cluster randomised controlled trial of an occupational therapy intervention for residents with stroke living in UK care homes （OTCH）： study protocol [J]. BMC Neurology，2012，12（6）：52.
[14] 范骏.早期肠内免疫营养对脓毒症大鼠肠道免疫功能的影响[J].南昌大学学报：医学版，2012，52（12）：10-12，22.
[15] 范骏.脓毒症大鼠肠道免疫功能损害的实验研究[J].南昌大学学报：医学版，2012，52（11）：1-3，7.
[16] Lara F，Max OB，Carl L，et al. Task shifting of antiretroviral treatment from doctors to primary-care nurses in South Africa （STRETCH）：a pragmatic，parallel，cluster-randomised trial [J]. Lancet，2012，380（9）：889-898.
[17] 朱承睿，丁仁彧，孙旖旎.肠脂肪酸结合蛋白与严重脓毒症患者肠道损伤的相关性研究[J].中华危重病急救医学，2014，26（6）：420-424.
[18] 张颖萍，颜卫峰，李晶铃.脓毒症并发胃肠道功能不全综合征死亡危险因素分析[J].中国现代医学杂志，2013， 23（12）：91-94.
[19] Ruslan L，Debby LG，Martin S，et al. A structural multidisciplinary approach to depression management in nursing-home residents： a multicentre， stepped-wedge cluster-randomised trial [J]. Lancet，2013，381（9）：2255-2264.
[20] 颜光涛，薛辉，林季，等.脓毒症后leptin对肠道功能的影响及对肝肾功能的保护作用[J].中国病理生理杂志，2007，23（8）：1566-1569.
[21] 李颖，孙雪梅，陆霞.集束化护理在重症胰腺炎肠功能障碍中的应用[J].护士进修杂志，2014，23（3）：250-251.
[22] 张向英，杨小芳，严加费，等.加味承气汤配合穴位按摩对妇科腹腔镜术后胃肠功能的影响[J].中国现代医生，2014，52（5）：89-91.
[23] 刘迪，甘慧玲，童巧薇，等.综合性护理干预对胃肠道手术患者术后胃肠蠕动功能和并发症的影响[J].中国现代医生，2014，52（6）：114-116.
[24] 袁璐，黄耀，张卫星，等.胃肠道术后肠外-肠内序贯营养支持与全肠外营养的比较研究[J].中国现代医生，2014， 52（9）：40-42.
[25] 丁留敏，张伟.中心静脉置管后集束护理对预防相关性血流感染的效果分析[J].护理实践与研究，2014，11（1）：129-130.
（收稿日期：2014-09-06 本文编辑：卫 轲）
