[摘要] 经过2013～2018年近5年的不断完善和发展，住院医师规范化培训制度已较为成熟，包括以问题为基础（PBL）在内的各种教学方法也在培训中不断开展。针对PBL模式在胃肠外科住院医师规范化培训临床教学中显示的不足，本课题组将标准化患者（SP）教学法引入以形成PBL结合SP的综合教学模式，取得了良好的效果。本文从引入SP的必要性、SP改善教学效果的原因、SP的选择及培训要点三方面进行论述，总结具体实施的相关经验，以供参考。
[关键词] 胃肠外科；标准化患者；住院医师规范化培訓；PBL
[中图分类号] G642.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）10（a）-0057-04
Application of standardized patients in PBL teaching of standardized training for residents of gastrointestinal surgery
YANG Xiaojun1，2 HUANG Chaoqun1，2 PENG Chunwei1，2 JIANG Yi′nan1，2 CAI Xiaopeng1，2 FENG Maohui1，2 XIONG Bin1，2
1.Department of Gastrointestinal Surgery， Zhongnan Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan 430071， China； 2.Department of Oncology， the Second Clinical College， Wuhan University， Hubei Province， Wuhan 430071， China
[Abstract] After continuous improvement and development in the past five years from 2013 to 2018， the standardized training system for resident physicians has matured， and various teaching methods including problem-based learning （PBL） have also been continuously developed. In view of the shortcomings of the PBL model in the clinical teaching of the standardization training for resident residents in department of gastrointestinal surgery， this research group introduced the standardized patient （SP） teaching method to form a PBL-SP integrated teaching model and achieved good results. This paper summarizes the relevant experiences of specific implementation from the necessity of SP introduction， the reasons for the SP to improve the teaching effect and the choice and training points of SP， for reference.
[Key words] Gastrointestinal surgery； Standardized patient； Resident standardization training； PBL
目前，住院医师规范化培训（简称“规培”）制度已经建立，对在各基地进行科室轮转的住院医师进行理论知识的教学和临床综合能力的培训，是各科室临床教学过程中的重要组成部分[1-2]。胃肠外科是重要的外科培训基地之一，作为武汉大学中南医院（以下简称“我院”）国家临床重点建设专科，主要从事以胃肠道恶性肿瘤的外科诊疗为主的临床、科研和教学工作。随着各种治疗手段的不断进步和多学科治疗模式的完善，从很大程度上改善了胃肠道恶性肿瘤患者的治疗效果和临床结局[3]，同时，这种综合治疗模式也对胃肠外科的临床教学工作提出了较高的挑战。以问题为基础的教学法（PBL），作为一种强调以学生主动学习为主、以教师引导为辅、基于案例的新型教学模式，实践证明，其能激发学生学习的主动性，提高其独立思考和分析问题的能力，培养其沟通交流及团队协作能力[4-5]。在既往的规培教学中，本课题组采用了PBL模式，但由于恶性肿瘤自身的特殊性，加之中西方文化和学生主动性的差异等原因，其应用效果受到了一定的影响。为解决这一问题，本课题组将标准化患者（SP）引入到PBL临床教学中，实践显示，SP的引入很好地弥补了后者在规培临床教学中的不足，显著改善了教学效果。本文从SP引入的必要性、SP改善教学效果的原因及SP的选择和培训要点三方面进行论述，分享经验，以供参考。
1 PBL教学法中引入SP的必要性
PBL教学法由美国的神经病学教授Barrows首创，作为一种以问题为基础、学生为主体的讨论式教学模式，目前已被众多国内医学院校应用并显示了不错的效果[6-8]。胃肠外科作为我院住院医师规范化外科基地之一，承担了重要的培训任务，而作为一个集理论、实践及应用为一体的科室，传统的教学方法已经不能适应当前的需求。因此，改善临床教学效果，引入新的有效的教学方法显得尤为必要。在规培开始后，本课题组将PBL法应用于学员的临床培训中，积累了较多的应用经验，同时也发现了存在的一些问题。
1.1 中西方文化差异
PBL来源于美国，植根于西方文化，开放性的教学氛围赋予了PBL之精髓。我国长期以教师授课为主的教学模式，使得学员在参加规培开始接受新的PBL模式后，会显得无所适从，无法在短时间内改变以前的固有习惯，在PBL教学过程中不习惯也不善于提出问题，从很大程度上影响了PBL的实施过程，从而影响了教学效果。
1.2 “问题”与临床真实情况存在差异
在临床PBL教学过程中，“问题”主要来源于医生与患者及家属交流过程和具体的临床工作中，由于患者缺乏基本的医學知识，其提出的问题经常显得“业余”，需要经过医生总结，将其转化为专业医学问题，并与患者确认，达成共识，这使得PBL教学中“问题”的来源、性质与真实情况存在差异。
1.3 恶性肿瘤自身的特殊性
目前，恶性肿瘤相关知识的普及程度已较既往明显改善，治疗效果也明显提高，但许多人仍将恶性肿瘤视为“不治之症”，这是由其自身的特殊性所决定的。与其他慢性疾病比较，恶性肿瘤不仅严重摧残患者的身体，而且常给患者造成极大的心理负担。因此，在具体的临床工作中，多数家属会强烈要求医生不告知患者具体病情，以免影响患者的治疗愿望，这使得整个PBL教学过程不能与患者接触，进行直接的交流和对话，问题的提出和讨论均只能建立在理论上，不能与患者的具体病情相结合。
2 SP改善教学效果的原因剖析
SP指由正常人经过培训后扮演的“特殊病人”。作为临床教学的重要载体，基于SP死亡教学法已在国内外获得了广泛的认同，其核心在于将“患者”引进临床教学现场，模拟真实的临床诊疗过程[9-11]。基于上述原因，本课题组将SP引入到PBL教学过程中，使SP成为问题的承载者。SP的引入使得整个教学过程更接近真实的临床诊疗过程，学员在教学过程中，可根据具体情况，随时向SP提问，并利用已有的知识整理、提炼从SP身上获得的信息，去伪存真，从而获得有用的信息。而且，在与SP的交流中，可以激发学员的学习热情和灵感，有利于提出精辟、新颖的问题，促进PBL教学过程的不断深入，从而改善教学效果。
2.1 激发学员的学习兴趣
兴趣是最好的“老师”。学员自主学习兴趣的培养，是提高临床培训质量的根本保证。PBL教学法是在临床带教老师的组织下，由老师提出问题，学员通过查询相关文献和资料，解答并发现新的问题，在这个“提出问题—解决问题—发现问题”的过程中，扎实掌握临床知识[4]。但是，由于患病个体的不同、疾病严重程度的差异以及症状的不典型性等因素，加之整个讨论过程患者的缺席，使得学员缺乏真正参与临床真实诊疗过程的“真实感”，久而久之，学员会产生倦怠感，无法继续保持学习的兴趣，从而影响培训效果。而SP的引入，正好可以解决这一难题，学员在与SP的交流和沟通中，会激发起一个医学生的职业本能和学习兴趣，从被动接受转变成主动学习，这会极大地促进PBL教学法的实施，从而改善教学效果。
2.2 增强学员的理解能力
良好的理解能力有助于学员快速掌握临床知识和技能。由于SP是一群经过培训的特殊群体，具备一致性、可重复性、依从性和应变能力佳的特点，在表达能力和语言叙述方面也经过严格的培训，使其相对于没有经过培训的普通患者，能够相对准确地提供疾病信息供学生判断、思考和理解，从而避免了患者与学员在沟通时出现的答非所问的尴尬[12]。学员通过与SP的交流，其理解能力也会得到一定程度的提升，增强其对临床专业知识的理解。
2.3 提升学员的沟通能力
良好的沟通能力是成为一个优秀临床医生的必备技能。在临床工作中，不可避免地需要与不同背景、性格和心态的患者及家属进行沟通，这对临床医生的沟通技巧提出了较高的要求，不仅要注意说话的内容和技巧，更需要把握说话的时机及语气，以免产生误会，从而引发医患矛盾。因此，沟通能力的培养也是临床教学过程中的重要内容。在PBL教学中，引入SP，可使学员在进行问诊和体检的过程中，没有与真实患者接触时的不安和焦虑，无需考虑打扰或激怒患者，能够从容面对SP，更加自信地组织语言，流利地与之交流沟通，从而使学员的沟通交流能力得到提升[13-16]。
2.4 提高学员的诊断技巧和临床思维能力
临床思维能力是临床医生的核心能力，通过患者的主诉对患者的病情进行初步判断，并进一步采取正确的诊疗措施，是一个优秀临床医生必备的临床技能。临床医学生在参加工作前之所以需要进行3年的规培，主要目的也在于通过高质量的培训，使其具备较高的临床思维和诊疗能力，以满足真正临床工作的需要。SP的加入，使得整个PBL教学过程犹如一个完整的“故事”，环环相扣，学员在教学过程中不断巩固理论知识，提高诊断技巧，避免了临床思维的片面性、被动性和混乱性。诊断技巧的不断提高，可为未来在临床独立工作中独立进行正确的诊疗奠定扎实基础。学员在与SP的交流中，通过捕捉关键信息，收集整理，融会贯通，系统全面地将教材中的典型疾病与模拟病例结合，有利于临床思维的全面培养[17-18]。
3 SP的选择和培训
3.1 SP的选择
对于SP的选择，必须满足以下基本条件：①具备良好的表演能力。SP作为真实患者的“替代者”，其工作就是角色扮演，因此，他们必须具备良好的表演能力，能够较真实地模仿出所扮演患者的各种表情、声音与动作等反应，并且具备可重复性。②具备良好的心理素质。在体格检查过程中，SP不可避免地要接受学员的碰触及检查，动作有轻有重，良好的心理素质可保证SP拥有一个平静的心态，不怯场、不笑场、不尴尬。③具备良好的沟通技巧。SP在工作过程中，需与不同性格和素质的学员进行交流，良好的沟通技巧可保证工作的顺利开展。④合适的年龄和性别。SP的年龄和性别也是影响SP教学效果的重要因素，根据教学背景和案例选择的不同，选择恰当年龄和性别的SP，更能发挥SP的重要作用。综合考虑以上各因素后，本课题组选择了具备一定模仿能力、沟通技巧和临床经验的高年资住院医师和护师各一名，作为候选SP进行培训。作为武汉大学中南医院胃肠外科（以下简称“我科”）的医务工作人员，相比于其他人，更熟悉我科的常见疾病的临床表现和症状，可较真实地模拟临床场景，培训过程也更容易[19]。
3.2 SP的培训
3.2.1 基本素养的培训
3.2.1.1 接近真实的模拟 良好的模拟和表现能力，是成为SP的基础和必备条件。在培训过程中，首先要求SP对我科常见的教学案例所涉及的疾病的临床症状和体征，如胃癌、结直肠癌等，有详细的了解。在此基础上，依据不同的教学环境，以接近真实的患者为目标，对其进行详细的培训。在教学过程中，要求SP依照平时培训时的指示来模拟，尽量做到真实，不可自行变更培训内容。如果对个案内容有疑问，应该在教学开始前就请教训练教师。
3.2.1.2 恰当的反馈 在真实的临床场景中，临床医生需要与患者进行不断的交流，以获取其所需的与疾病相关的信息。在住院医师的临床带教中，SP也不可避免地要与学员进行交流和反馈，以便帮助学员获得有用信息，促进其掌握疾病相关知识。在此过程中，SP需要掌握反馈的“度”，针对学员的问题，给予合适和恰当的反馈，保证临床教学的顺利开展。
3.2.1.3 中立的态度 SP的本质为一种“教育工具”，在参与临床教学的过程中，对于培训学员在教学过程中的表现，应当始终保持中立的态度，不可进行有意或无意的暗示，以免影响学员的主观判断。这是确保SP工作效果和达到教学目标的基本原则，也是SP应具备的最起码的职业素养[20-21]。
3.2.2 培训的主要内容
3.2.2.1 理论学习 扎实的知识储备是SP发挥作用的必要条件，因此，本阶段的培训效果从很大程度上决定了SP培训的质量。在具体的实施过程中，一方面，通过向受训者讲解SP的相关知识，让其充分了解SP对临床教学工作的重要性和必要性，培养其高度的责任心和责任感；另一方面，培训人员以病种为分类对SP 进行胃肠外科常见病例基础知识的培训，详细讲解关于疾病的基础及临床知识，以加深其对疾病印象和认识。
3.2.2.2 病情模拟 本阶段为SP培训过程的核心。作为SP，其本职工作就在于对患者的实际病情进行最接近真实的模拟，学员能通过其的描述和表演，在头脑中建立相应的临床诊疗场景，从而有身临其境的感觉。在本阶段的培训中，我们首先带领受训者观摩需培训的相关疾病的临床真实病例，通过与患者交流，加深其对疾病关键点的理解；继而，在培训教师的指导下，熟练掌握案例涉及的临床症状和体征，准确记忆案例中的重要情节，通过不断重复的训练，最终达到表演自如并及时准确反馈的目标。
3.2.2.3 综合演绎 此阶段要求SP能熟练表演特定疾病患者的表情和语气，将标准化的临床症状与患者常见的表达方式融会贯通，达到形象逼真的表现效果。对于我科常见体征的模拟（压痛、反跳痛以及恶心呕吐等），要求SP通过反复练习，实现准确接近真实的模拟。
综上所述，在以PBL为基础的我科住院医师规范化培训过程中，引入SP教学法，不仅可与现有的PBL教学模式相辅相成，弥补其存在的不足，更能激发学员的学习兴趣，增强学员的理解能力，提升学员的沟通能力和提高学员的诊断技巧和临床思维能力，显著改善临床培训效果，提升我科住院医生规范化培训学员的临床综合能力，培养更多高素质的住院医师，为国家的卫生事业储备更多人才，造福更多患者。
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（收稿日期：2018-04-26 本文编辑：苏 畅）
