总结小儿原发性睾丸肿瘤的临床特点和诊治经验。方法：对2005年1月-2015年3月本院收治的31例小儿原发性睾丸肿瘤的临床资料进行回顾性分析。患儿发病年龄2个月～10岁，多以阴囊内无痛性肿块就诊，1例以隐睾就诊，1例以阴囊外伤就诊。结果：病理显示卵黄囊瘤10例，畸胎瘤13例，表皮样囊肿3例，横纹肌肉瘤2例，精原细胞瘤1例，淋巴管瘤1例，血管瘤1例。获得随访26例，平均随访3年。随访病例中4例成熟畸胎瘤和1例淋巴管瘤行高位精索切断睾丸切除术；2例Ⅰ期未成熟畸胎瘤、2例Ⅰ期横纹肌肉瘤、9例I期卵黄囊瘤和1例Ⅱ期卵黄囊瘤均行高位精索切断睾丸切除术后辅以化疗；4例成熟畸胎瘤和3例表皮样囊肿行保留睾丸的肿瘤剜除术。26例随访患儿均无瘤存活至今。结论：早期诊断、早期手术是小儿原发性睾丸肿瘤获得良好疗效的关键。Ⅰ期卵黄囊瘤宜行高位精索切断睾丸切除术后辅以化疗，对良性睾丸肿瘤应根据术中快速冰冻病理切片决定睾丸的取舍。
【关键词】 睾丸肿瘤； 儿童
Clinical Analysis of 31 Cases of Primary Testicular Tumors in Children/CAO Xu，ZHOU Yun，WANG Jian.//Medical Innovation of China，2016，13（17）：034-037
【Abstract】 Objective：To summarize the management of testicular tumors in children.Method：The clinical data of 31 children （age between 2 months to 10 years） with testicular tumors were retrospectively analyzed.Of them most children presented with painless scrotal mass，one with cryptorchidism，and one with scrotal trauma.
Result：Of them 10 cases had yolk sac tumors，13 had teratomas，3 dermoid cysts，2 rhabdomyosarcomas，
1 seminoma，1 lymphangioma，1 hemangioma.All cases were confirmed by pathology.Of the 31 cases 26 were followed up with a mean time of 3 years.In the follow-up cases，4 mature teratomas and 1 lymphangioma underwent high amputation of spermatic cord with orchiectomy.2 immature teratomas with stage Ⅰ，2 rhabdomyosarcomas with stage Ⅰ，9 yolk sac tumors with stage Ⅰ and 1 yolk sac tumor with stage Ⅱ were treated with a combination regimen of surgery and chemotherapy.4 mature teratomas and 3 dermoid cysts were treated with Testicular-sparing enucleation.Conclusion：Early diagnosis and early operation is the key to the treatment of children primary testicular tumors.Children with testicular yolk sac tumors in stage Ⅰ can be managed by combination regimen of surgery and chemotherapy.Organ-sparing enucleation surgery can be used in some benign testicular tumors，according to intraoperative frozen pathology.
【Key words】 Testicular neoplasms； Children
First-author’s address：Children’s Hospital of Soochow University，Suzhou 215000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.17.009
小儿原发性睾丸肿瘤，多发生于胚胎期间，组织类型单一，以卵黄囊瘤最为多见。小儿原发性睾丸肿瘤的发病率很低，仅占全部睾丸肿瘤的2%～5%及小儿实体肿瘤的1%[1]。但小儿原发性睾丸肿瘤的类型及预后与成人不同，现将本院从2005年
1月-2015年3月收治的31例小儿原发性睾丸肿瘤进行回顾性分析，以探讨对小儿原发性睾丸肿瘤合理的诊断和治疗方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共选取31例患儿，发病年龄2个月～10岁，中位年龄1.5岁，其中<2岁16例（51.6%）；左侧19例，右侧12例。29例因无意中发现阴囊内质地较硬、无痛性肿块就诊；1例以隐睾，1例以阴囊外伤入院。瘤体体积1.4 cm×1.3 cm×
1.1 cm～8.5 cm×6.0 cm×5.0 cm，平均3.9 cm×
3.1 cm×2.5 cm。病程5 d～1年，良性肿瘤病程较长。患儿患侧睾丸肿块增大，透光试验阴性，有重坠感，部分恶性者阴囊皮肤有潮红，局部皮肤温度增高。本组畸胎瘤13例（41.9%），其中未成熟畸胎瘤
3例；卵黄囊瘤10例（32.2%），其中Ⅰ期9例、Ⅱ期1例；表皮样囊肿3例（9.6%）；横纹肌肉瘤2例（6.4% ）；精原细胞瘤、淋巴管瘤、血管瘤各1例（各占3.2%）。恶性肿瘤患儿入院时均未出现远处转移。
1.2 实验室检查 31例患儿均行B超检查、CT扫描及血清甲胎蛋白（AFP）测定（试剂购自美国雅培公司）。畸胎瘤B超声像多为混合性，内见钙化灶，睾丸形态多不规则；卵黄囊瘤形态多规则，光团粗，亮度增高，分布均匀，血供丰富，精索增粗；表皮样囊肿形态多规则，睾丸血供无明显变化。9例卵黄囊瘤术前AFP明显增高（90.0%），1例横纹肌肉瘤及1例未成熟畸胎瘤AFP轻度增高。31例CT扫描均未发现转移征象。
1.3 治疗 本组31例均行手术治疗。Ⅰ期卵黄囊瘤9例和Ⅱ期卵黄囊瘤1例均行单纯高位精索切断睾丸切除术，术后辅以JEB（卡铂、依托泊苷和博来霉素）方案化疗。13例畸胎瘤中4例因肿瘤边界清晰并且术中快速冰冻病理提示为成熟畸胎瘤而保留睾丸的肿瘤剜除术；余9例行高位精索切断睾丸切除术，其中3例术后病理证实为未成熟畸胎瘤的患儿辅以JEB方案化疗。3例表皮样囊肿均在术中快速冰冻病理确认后行保留睾丸的肿瘤剜除术。1例Ⅰ期横纹肌肉瘤行高位精索切断睾丸切除术后辅以长春新碱、更生霉素化疗。精原细胞瘤、淋巴管瘤、血管瘤各1例因术中肿瘤与睾丸组织边界不清行高位精索切断睾丸切除术。
2 结果
2.1 肿瘤的病理分类 31例小儿睾丸原发性肿瘤中生殖细胞起源占77.4%（24/31），均为单一成分的生殖细胞起源肿瘤，卵黄囊瘤占32.2%（10/31），肿瘤恶性率45.2%（14/31）。初次就诊时大多数病例为Ⅰ期，1例有淋巴结转移者为卵黄囊瘤。患儿肿瘤的病理分类见表1。
2.2 随访结果 获得随访26例，平均随访3年。卵黄囊瘤10例均获随访。Ⅰ期9例术后平均3个月AFP降至正常，随访1～10年，平均4年2个月，均无瘤存活。Ⅱ期1例术后用依托泊苷、卡铂和博来霉素化疗，共化疗24个月，术后18个月AFP降至正常，目前随访5年，无瘤存活。13例畸胎瘤者中10例获得随访，包括4例肿瘤剜除保留睾丸者、4例行单纯高位精索切断睾丸切除术者及2例未成熟畸胎瘤术后辅以化疗者，随访1～10年，目前均无瘤存活。2例Ⅰ期横纹肌肉瘤患儿行高位精索切断睾丸切除术后辅以长春新碱和更生霉素化疗24个月，随访3年2个月，无瘤存活至今。表皮样囊肿3例行保留睾丸的肿瘤剜除术者和1例淋巴管瘤行高位精索切断睾丸切除术，亦无瘤存活。
3 讨论
60%～75%的小儿原发性睾丸肿瘤来自生殖细胞，多为单一组织类型，以卵黄囊瘤最为多见，其次是畸胎瘤，好发于2岁以内婴幼儿。小儿原发性睾丸肿瘤良、恶性比例与成人差别很大，约80%以上的成人原发性睾丸肿瘤为恶性，并且良性畸胎瘤在成人被认为有较高恶变倾向。但是，国内外的学者统计发现45%左右的小儿原发性睾丸肿瘤为良性肿瘤[2-4]。Valla[2]收集了83例良性睾丸肿瘤，占总数的48%；宋宏程等[3]报道的55例小儿睾丸肿瘤中，良性为26例，占47.3%。本组31例小儿睾丸肿瘤中，良性肿瘤15例，占48.4%。
3.1 诊断和鉴别诊断 小儿睾丸肿瘤绝大多数病例表现为无痛性阴囊肿物，本组中29例因无意中发现阴囊内质地较硬、无痛性肿块就诊。由于小儿表达不清，临床中较易误诊，往往与为腹股沟斜疝、睾丸鞘膜积液及附睾睾丸炎相混淆。B超是诊断睾丸肿瘤的首选方法，另外B超还能区分卵黄囊瘤和畸胎瘤。睾丸卵黄囊瘤B超声像形态多规则，光点粗、亮，分布均匀，血供丰富，精索增粗。畸胎瘤多为混合性声像，有钙化灶，血供不太丰富，形态欠规则。小儿睾丸卵黄囊瘤AFP大部分增高，而畸胎瘤AFP大部分不增高。本组中仅1例卵黄囊瘤AFP未见增高，恰恰相反的是仅1例畸胎瘤AFP轻度增高。术后25 d AFP仍持续升高或下降后又升高，说明有肿瘤残存、转移或复发[5]。需要指出的是，8个月以内小儿血清AFP生理性增高，因此对于年龄段患儿，AFP的监测缺乏特异性。64排CT扫描可发现肿大的腹膜后肿大的淋巴结，有利于揭示有无转移灶有益故本文认为，腹部64排CT扫描应作为恶性睾丸肿瘤的常规检查。
3.2 治疗 卵黄囊瘤是小儿最常见的生殖细胞瘤，同时也是小儿睾丸肿瘤中常见的恶性肿瘤之一，特点为无痛性睾丸肿大或阴囊内肿物[6-7]，其治疗方案应根据病理类型和分期而确定[8-9]。小儿睾丸肿瘤的转移途径以血液转移为主[10]，因此经腹股沟高位精索切断的睾丸切除术是Ⅰ期卵黄囊瘤的标准手术方法。对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患儿CT扫描如有腹膜后淋巴结转移，则应腹膜后淋巴结清扫术。但也有学者不主张行清扫手术，原因包括：（1）肿大淋巴结是否为淋巴结转移难以确定；（2）手术创伤大，有肠麻痹、淋巴瘘、肺不张、成年后丧失射精能力等并发症的可能；（3）清扫术与非清扫术加化疗疗效差别不大。但不论分期如何，术后化疗都很重要，因为即使是Ⅰ期患儿，如仅行手术切除肿瘤，仍有10%～25%的病例发生复发[11-12]。本文使用JEB（卡铂、依托泊苷和博来霉素）方案进行化疗，相较PEB（顺铂、依托泊苷和博来霉素）方案，以卡铂代替顺铂可有效降低化疗不良反应，但疗效相当[13]。
据统计，81%的睾丸横纹肌肉瘤诊断时为Ⅰ期和Ⅱ期[14-15]，本组中2例均为Ⅰ期。对于10岁以下的、Ⅰ期睾丸横纹肌肉瘤，行经腹股沟高位精索切断的睾丸切除术，术后予以长春新碱和更生霉素化疗[16-17]。畸胎瘤可依其组织成分可分为成熟型畸胎瘤和未成熟型畸胎瘤，未成熟型畸胎瘤因含有未成熟型的神经组织，有复发的几率，所以术后予以JEB（卡铂、依托泊苷和博来霉素）方案化疗[18-19]。
良性睾丸肿瘤在小儿占有较高比例，应重视良性肿瘤的治疗，尽量保留睾丸功能。如果术前AFP、B超和CT扫描提示可能为良性肿瘤的，包括成熟型畸胎瘤、表皮样囊肿等，应在术中进行快速冰冻病理切片对指导小儿睾丸肿瘤的治疗尤为重要，没有术中快速冰冻病理切片而决定睾丸的取舍，是不科学的。对有保留价值的睾丸一定要于术中取快速冰冻病理切片，以确定睾丸的取舍。对于睾丸良性肿瘤，特别是发生在睾丸旁的肿瘤进行睾丸切除术是不妥的，对于阴囊内任何部位的良性肿瘤，在有正常睾丸组织存在情况下，应尽量保留睾丸功能与形态。但是术中病理切片可能导致肿瘤组织扩散，因此在取材前应阻断精索血管，以避免上述情况的发生[20-22]。但到目前为止，国内外尚无阻断或不阻断血流情况下手术是否造成肿瘤扩散的相关报道。对于术中快速冰冻病理切片难以定性，且又可见到正常睾丸组织者，现仍主张行睾丸切除术。本组中4例成熟型畸胎瘤和3例表皮样囊肿均在术中快速冰冻病理确认后行保留睾丸的肿瘤剜除术。
参考文献
[1]黄澄如.小儿泌尿外科学[M].济南：山东科技出版社，1996：367-374.
[2] Valla J S.Testis-sparing surgery for benign testicular tumors in children[J].J Urol，2001，165（6）：2280-2283.
[3]宋宏程，黄澄如.小儿睾丸肿瘤临床分析（附55例报告）[J].中华泌尿外科杂志，2004，25（1）：44-46.
[4] Leonhartsberger N，Pichler R，Stoehr B，et al.Organ-sparing surgery is the treatment of choice in benign testicular tumors[J].World J Urol，2014，32（4）： 1087-1091.
[5] Grady R W，Ross J H，Kay R.Patterns of metastatic spread in prepubertal yolk sac tumor of the testis[J].J Urol，1995，153（4）：1259-1261.
[6] Chen Y S，Kuo J Y，Chin T W，et al.Prepubertal testicular germ cell tumors： 25-year experience in Taipei Veterans General Hospital[J].J Chin Med Assoc，2008，71（7）：357-361.
[7] Kusumakumary P，Mathew B S，Hariharan S，et al.Testicular germ cell tumors in prepubertal children[J].Pediatr Hematol Oncol，2000，17（1）：105-111.
[8] Ko J J，Bernard B，Tran B，et al.Conditional survival of patients with metastatic testicular germ cell tumors treated with first-line curative therapy[J].J Clin Oncol，2016，34（7）：714-720.
[9] Grantham E C，Caldwell B T，Cost N G.Current urologic care for testicular germ cell tumors in pediatric and adolescent patients[J].Urol Oncol，2016，34（2）：65-75.
[10] Grady R W.Current management of prepubertal yolk sac tumors of the testis[J].Urol Clin North Am，2000，27（3）：503-508.
[11] McKenney J K，Heerema-McKenney A，Rouse R V.Extragonadal germ cell tumors：a review with emphasis on pathologic features， clinical prognostic variables， and differential diagnostic considerations[J].Adv Anat Pathol，2007，14（2）：69-92.
[12] Gao Y，Jiang J，Liu Q.Extragonadal malignant germ cell tumors：a clinicopathological and immunohistochemical analysis of 48 cases at a single Chinese institution[J].Int J Clin Exp Pathol，2015，8（5）：5650-5657.
[13] Mann J R，Gray E S，Thornton C，et al.Mature and immature extracranial teratomas in children：the UK Children’s Cancer Study Group Experience[J].J Clin Oncol，2008，26（21）：3590-3597.
[14] Kaefer M，Rink R C.Genitourinary rhabdomyosarcoma.Treatment options[J].Urol Clin North Am，2000，27（3）：471-487.
[15] Harel M，Ferrer F A，Shapiro L H，et al.Future directions in risk stratification and therapy for advanced pediatric genitourinary rhabdomyosarcoma[J].Urol Oncol，2015， 34（2）：103-115.
[16] Zhan X K，Zhang S，Cao B W，et al.Clinicopathological characteristics and treatment outcomes of Chinese patients with genitourinary embryonal rhabdomyosarcoma[J].World J Surg Oncol， 2014，13（1）：1-10.
[17] Wood R，Lazarus J，Davidson A，et al.Genitourinary rhabdomyosarcoma： lessons from a developing-world series[J].
J Pediatr Surg，2012，47（11）：2083-2086.
[18] Kato K，Ijiri R，Tanaka Y，et al.Testicular immature teratoma with primitive neuroectodermal tumor in early childhood[J].
J Urol，2000，164（6）：2068-2069.
[19] De Graaff W E，de Jong B，Oosterhuis J W，et al.Cytogenetic analysis of the mature and immature teratoma components of a metastatic testicular nonseminomatous germ cell tumor[J].Cancer Genet Cytogenet，1991，57（1）：59-68.
[20] John H M，Ramachandra P，Fernando A F.Pediatric urologic oncology：organ-sparing surgery in kidney and testis[J]. Urologic Clinics of North America，2010，37（37）：287-298.
[21] Ates F，Malkoc E，Zor M，et al.Testis-Sparing surgery in small testicular masses not suspected to be malignant[J].Clin Genitourin Cancer，2016，14（1）：e49-53.
[22] Brunocilla E，Gentile G，Schiavina R，et al.Testis-sparing surgery for the conservative management of small testicular masses：an update[J].Anticancer Res，2013，33（11）：5205-5210.
（收稿日期：2015-12-15） （本文编辑：蔡元元）
