[摘要] 目的 归纳总结60例神经外科重症患者行气管切开术后的护理措施。 方法 对60例神经外科气管切开患者的临床资料进行回顾性分析。气管切开术后的护理严格遵守无菌操作规程，保持气道的湿化，及时有效吸出气道分泌物，做好专科护理，套管与拔管的护理。 结果 43例气管切开后成功拔管，拔管后呼吸平稳，气道通畅，5例患者气管切开术后放弃治疗自动出院，12例死亡，放弃治疗及死亡病例均与护理操作无关。 结论 气管切开术后采用合理护理措施能够帮助患者早日康复。
[关键词] 气管切开术；吸痰；护理；脑出血；颅脑损伤；脑疝
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）06（a）-0155-02
气管切开术是紧急情况下解决呼吸道阻塞，迅速改善通气功能的重要医疗措施，在神经外科危重症患者的救治过程中得到了临床医生的高度重视。神经外科重危患者及时行气管切开，可以解除呼吸道梗阻，改善通气，防止加重脑缺氧，促进神经功能恢复。气管切开术后的护理在患者术后的治疗过程中起着极为关键的作用[1]。现将本院神经外科住院患者60例行气管切开术后的护理体会报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年9月～2012年9月本院神经外科危重患者行气管切开术后60例，年龄8～72岁，男42例，女18例，其中高血压性脑出血24例，动脉瘤破裂出血4例，重型颅脑损伤32例。入院后或经口气管插管2～3 d后行气管切开术。留置气管套管时间8 d～3个月。
1.2 护理方法
经神经外科或耳鼻喉头颈外科在手术室或床旁行气管切开术后，严格遵守正确科学护理程序。主要的护理措施、方法和细节包括以下几个方面。
1.2.1 气管切开术后全程严格遵守无菌操作规程：加强培训，强化医护人员院内感染的控制意识，在各项护理操作中严格遵循无菌原则。要严格洗手，必要时带无菌手套，尽可能感少感染传播的机会。各种用物如氧气导管、吸痰管、雾化吸入器、呼吸机管道等均选用一次性物品，用后及时更换。非一次使用物品专人使用，定期消毒。病房环境要求保持室内温度18～20℃，相对湿度60%～70%，每日用消毒液清洁地面2次，每日开窗通风2次，每日紫外线空气消毒2次。控制室内人员，预防交叉感染。
1.2.2 充分的氧疗：所有神经外科重症患者行气管切开术后常规通过吸氧，以提高氧分压增加氧疗效果。
1.2.3 气道湿化：应用人工鼻，能模拟鼻的功能，起到湿化和净化空气的作用。持续氧气湿化，临床常用蒸馏水，生理盐水作氧气湿化液，每天更换1次。持续气道湿化。本科采用微量注射泵持续气道湿化法通过微量注射泵持续、微量、匀速往气道内滴入湿化液，能有效补充人工气道建立后气道持续性水分丧失，使气道始终处于一种湿化状态。如果患者痰液黏稠，不易吸出，定时氧化雾化吸入，药液形成的雾气将随吸气被吸到细支气管和肺泡。根据患者病情和痰液黏稠程度增减次数。根据肺部病情可以考虑加用药物雾化，常规药液为生理盐水+庆大霉素+地塞米松。
1.2.4 气管套管的护理：首先要做好气管切开切口护理，首先保持切口局部皮肤要清洁干燥，套管下的纱布每日更换两次或根据情况随时更换，当伤口渗血时随时更换纱布。75%酒精或碘伏消毒切口缘及周围皮肤，同时注意观察纱布上分泌物和创面的情况以判断是否有切口感染。套管系带也应经常更换，保持清洁干燥。同时注意套管系带的松紧度，吸痰刺激可能导致患者咳嗽，咳嗽时有气管套管脱落的可能。为防止气管套管脱落的发生，有效固定气管套管非常重要。可以根据病情，气管切口窦道形成下定期更换气管套管。气管套管气囊压力不宜过高，气囊压力不高于25 cm H2O为宜。不充气囊容易导致口腔内液体流入气道内，压力过高可致气道黏膜溃烂。必要时在清理口腔后放气，防止气囊上分泌物黏液糊形成并致咽部化脓性感染。
1.2.5 吸痰方法：正确有效的吸痰是必要时吸痰，当患者出现咳嗽咳痰，呼吸困难，听诊闻及双肺湿性啰音，指末血氧饱和度下降才吸痰。每次吸痰时间不超过15 s，连续吸痰不得超过3次。如果患者痰多，需要再吸时则应吸入纯氧3～5 min后再次进行吸痰。在吸痰前后，需要吸入纯氧2 min，并监测血压、心率、指末血氧饱和度。通常选择外径小于1/2气管切开套管内径的吸痰管，成人可选用2～4 mm的吸痰管，既有利于空气进入肺内，又可预防过度负压导致肺不张。同时吸痰管软硬也应适中，避免过硬吸痰时损伤气道，过软导致吸痰无力。痰液在下呼吸道，应把吸痰管插入最深部处，一边轻轻左右旋转，一边慢慢退出进行吸痰，遇到痰液黏多时应稍停片刻，切忌上下抽动，压力不应过大，成人40.0～53.3 kPa（300～400 mm Hg），儿童33～40 kPa（250～300 mm Hg），以免损伤气管黏膜造成水肿、出血。有研究表明为气管切开患者吸痰选用负压为20～30 kPa压力吸引效果好，对患者的影响小[2]。吸痰时动作要轻柔，吸痰刺激可能导致患者咳嗽，导致血压及颅内压升高，血压急剧升高可能导致脑出血、动脉瘤患者脑内再出血的发生。颅内压急剧升高可能导致脑疝的发生。
1.2.6 其他细节方面包括加强口腔护理、鼻饲时防止反流误吸和心理护理等。做好口腔护理可减少分泌物淤积和微生物寄生、繁殖。可选用生理盐水棉球或1.5%碳酸氢钠溶液清洁口腔，预防口腔感染，每日2次。对有牙龈炎、牙周炎等口腔炎症的可选择贝诺口爽等专用牙龈炎冲洗器。加强口腔护理可减少肺部感染机会[3]。每次鼻饲前先吸净痰液并抽吸胃液，以确定胃管在胃内及消化情况，鼻饲速度要均匀缓慢，进食0.5 h内尽量不吸痰，延长置管深度，能减少气管切开患者鼻饲导致的胃内物反流造成吸入性肺炎[4]。对意识清醒的患者及拔管前期，做好心理护理，争取患者的配合，做好呼吸吞咽功能锻炼，保证护理操作有序进行，原发病情好转争取尽早拔出气管套管。
2 结果
本组43例气管切开后成功拔管，拔管后呼吸平稳，气道通畅，呼吸平顺，5例患者气管切开术后放弃治疗自动出院，12例死亡。放弃治疗主要是因为家庭经济因素，死亡病例主要是原发病导致脑疝，脑功能衰竭而死亡，放弃治疗及死亡病例均与护理操作无关。
3 讨论
气管切开术后有利于清除呼吸道内分泌物，解除呼吸道梗阻，使胸内压、颅内压随之下降，增加有效气体交换量，改善脑缺氧状态，减少并发症、病死率。神经外科脑出血、重型颅脑损伤患者病情危重，多伴昏迷、舌后坠、咳嗽反射减弱或消失，痰液易堵塞呼吸道引起呼吸道梗阻致窒息和缺氧。在神经外科专科治疗的同时，要重视气管切开术后吸痰护理的标准化操作及细节。合理地湿化气道，稀释痰液，采取正确有效的吸痰方法，有利于气道内分泌物的吸出，防止肺部并发症的发生，从而提高神经外科危重患者的抢救成功率。
气管切开术后全程严格遵守无菌操作规程：气管切开术后并发症很多，以肺部感染为最常见并发症。在交叉感染中医护人员的传播作用越来越被重视[5]，尤其是在吸痰和各种操作前后。湿化气道是预防肺部感染的有效措施[6]。人工鼻对细菌有一定的过滤作用，能降低管路被细菌污染的危险性[7]。湿化的目的是维护呼吸道正常功能，保证分泌物引流通畅。由于气管切开术后空气直接进入患者气管、支气管及其分支，失去了正常呼鼻咽部的湿化、净化作用，干燥的气体极容易使黏稠的分泌物结痂，堵塞气道，妨碍正常排痰。一次性气管套管如果气道湿化不足可以导致套管内痰痂形成，痰痂脱落可致刺激性咳嗽，甚至肺不张。痰痂、血痂吸水后膨胀堵塞气道，引起患者窒息[8]。加强口腔护理可减少肺部感染机会[3]。每次鼻饲前先吸净痰液并抽吸胃液，以确定胃管在胃内及消化情况，鼻饲速度要均匀缓慢，进食0.5 h内尽量不吸痰，延长置管深度，能减少气管切开患者鼻饲导致的胃内物反流造成吸入性肺炎[4]。
总之，气管切开术后应严格遵守正确科学的护理程序，包括无菌操作、气道湿化、吸痰、口腔护理等过程中的规范操作，预防并发症，使患者早日康复。
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（收稿日期：2013-03-08 本文编辑：郭静娟）
