[摘要] 目的 探讨临床特征联合多排螺旋CT 后处理技术在儿童气管支气管异物中的应用价值。方法 回顾性分析2016年1月—2018年2月经纤维支气管镜确诊为气管支气管异物的19 例患儿的临床及影像学资料。所有患儿均行16排或64 排螺旋CT检查，并进行多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、最小密度投影（ MinIP）、容积再现（ VR）、CT 仿真内窥镜（CTVE）等后处理。 结果 17例有明确异物吸入史，主要临床表现为反复咳嗽（n=19）及憋喘（n=15）；主要临床体征为两肺呼吸音不对称（n=18），闻及哮鸣音（n=10）及湿啰音（n=9）。多层螺旋CT后处理后对异物的显示阳性率为100%，异物位于右侧支气管10例，左侧9例。主要伴发症有阻塞性肺气肿（n=19）、阻塞性肺炎（n=10）、肺不张（n=4例）、肺间质性气肿（n=4）、马赛克征（n=3）及纵隔气肿（n=1 ）等。结论 异物吸入史、肺部症状及体征，结合多排螺旋CT及其后处理建技术可较为准确评价儿童气管支气管异物。
[关键词] 气管支气管异物；临床特征；多排螺旋CT；儿童
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）08（b）-0181-04
Clinical Features Combined with Multi-slice Spiral CT Post-processing Technique for Diagnosis of Tracheobronchial Foreign Body in Children
LI Cheng-xing1， DING Chang-qing2， SUN Ying-ying2， WANG Xue-lu2， LI Qi-chao1
1.Pediatrics Department， People"s Hospital of Fengxian County， Fengxian， Jiangsu Province， 221700 China； 2.Imaging Department， Fengxian County People"s Hospital， Fengxian， Jiangsu Province， 221700 China
[Abstract] Objective To explore the clinical value of multi-slice spiral CT post-processing combined with clinical features in children with tracheobronchial foreign bodies. Methods The clinical and radiographic data of 19 children diagnosed with tracheobronchial foreign bodies by fiberoptic bronchoscopy from January 2016 to February 2018 were retrospectively analyzed. All patients underwent 16-slice or 64-slice spiral CT examinations and performed multiplanar reconstruction （MPR）， curved surface reconstruction （CPR）， minimal-density projection （MinIP）， volume rendering （VR）， and CT-simulated endoscopy （CTVE） for post-processing. Results 17 patients had a clear history of foreign body inhalation. The main clinical manifestations were repeated cough （n=19） and asthma （n=15）； the main clinical signs were asymmetry of breath sounds in both lungs （n=18）， hearing and wheezes （n=10） and wet rales （n=9）. After multi-slice spiral CT， the positive rate of foreign bodies was 100%. Foreign bodies were located in 10 cases of right bronchus and 9 cases of left side. The main comorbidities were obstructive emphysema （n=19）， obstructive pneumonia （n=10）， atelectasis （n=4）， interstitial emphysema （n=4）， and mosaic sign （n=3） and mediastinal emphysema （n=1）. Conclusion The history of foreign body inhalation， pulmonary symptoms and signs， combined with multi-slice spiral CT and post-processing techniques can accurately evaluate children"s tracheobronchial foreign bodies.
[Key words] Tracheobronchial foreign body； Clinical features； Multislice spiral CT； Children氣管及支气管异物是较常见的儿科急症危，由于异物滞留气道内，可引起反复感染、肺气肿、肺不张等并发症，重者可危及生命。气道异物的成功清除取决于明确识别异物并在术前制定精确的解决方案。因此，手术前影像学评估对异物吸入的诊断和进一步干预方案的制定至关重要[1]。目前异物吸入的诊断或取出的“金标准”是全身麻醉下的硬性支气管镜（rigid bronchoscopy，RB）。然而，RB是一种可能出现并发症的侵入性检查（并发症发生率为4%～17%），难以成为首选诊断方法[2]。普通X 线常不能直接显示小而呈等低密度的异物；CT技术的快速发展及各种后处理技术的应用，以及非侵入性优势，为吸入性异物诊断提供了新的技术手段[3-4]。现回顾性分析2016年1月—2018年2月经纤维支气管镜确诊为气管支气管异物的19 例患儿的临床及影像学资料，旨在探讨临床特征联合多排螺旋CT 后处理技术在儿童气管支气管异物中的应用价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选取的19例患儿中男16例，女3例，年龄11个月～5岁，平均（20.53±2.63）月，2岁及以下18例（95%）。起病至行CT检查时间：1～20 d，平均（2.53d±0.71）d。入组标准：具有反复咳嗽、憋喘、患肺哮鸣音或湿啰音等临床症状及体征，有明确或不明确异物吸入史，临床疑诊气管支气管异物，CT及其后处理发现气管支气管腔内高密度异常影，外院RB发现并取出外源性异物；排除标准：CT 及其后处理未发现气管及支气管腔内异常高密度灶；CT 虽发现气管支气管腔内异常密度灶，但RB发现并取出物为痰栓等内源性异物；CT图像质量达不到诊断要求者。所有诊疗均获得患儿法定监护人的知情同意。
1.2 影像学检查及评价方法
使用飞利浦16排或64 排128层螺旋CT设备行胸部扫描，取仰卧位，扫描范围自下咽至膈肌水平。扫描参数：100～120 kV，30～80 mA，层厚5.0 mm，螺距1.0，重建层厚0. 625 mm，在专用工作站上进行多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、最小密度投影（ MinIP）、容积再现（VR）、CT 仿真内窥镜（CTVE）等后处理。由2位影像科高年资医师及1位儿科医师共同读片，调节窗宽窗位，重点多维度观察气管支气管是否通畅，异物位置、形态大小及密度，肺野有无异常密度灶，肺叶有无萎陷，纵隔有否移位及气肿征象。
2 结果
2.1 临床特征
17例有明确异物吸入史，主要临床表现为反复咳嗽（n=19）及憋喘（n=15）；主要临床体征为两肺呼吸音不对称（n=18），闻及哮鸣音（n=10）及湿啰音（n=9）。
2.2 CT表现
多层螺旋CT轴位图像（图1）结合后处理图像（图2～4）对异物的显示阳性率为100%，直接征象为气管支气管壁或腔内等或高密度灶，致管腔不同程度狭窄。异物可为条柱状、管状、半球形或不规则形。异物位于右侧支气管10例，左侧9例。主要伴发症有阻塞性肺气肿（n=19）、阻塞性肺炎（n=10）、肺不张（n=4例）、肺间质性气肿（n=4）、马赛克征（n=3）及纵隔气肿（n=1 ）等。
2.3 CT与RB诊断相符率及RB取出的异物种类
该组CT 诊断与RB手术结果的符合率为100%。异物种类包括花生米、西瓜籽、葵花籽、鱼骨、黄豆、小塑料等。
3 讨论
儿童气管支气管异物好发于6个月～3岁的男童（该组男童占84%，≤2岁占95%）[5]。小儿牙齿发育不完善，咀嚼及吞咽功能尚不健全，咳嗽反射不成熟，活动范围大，好奇心强，易致异物误吸入气道。尤其是农村男童更爱嬉闹，进食不慎所致异物吸入的机会也会更多。明确的异物吸入史（该组89%）有助于早期确诊、及时施治。异物可为内源性及外源性。内源性者多为气道炎症所致的伪膜、干痂、血块、脓液等。外源性异物以食物性坚果类为多[6]。有作者[7]报道鸡肉误吸是导致一例创伤性脑损伤的男孩气管插管困难的原因。也有混合在沙子中的油漆材料粘附在患儿气道壁上，并造成持续的阻塞症状的文献报道[8]。也有婴幼儿上消化道钡餐透视检查期间硫酸钡误吸的病例报告[9]。异物滞留位置与其大小、形态及气流有关，嵌顿至与其直径相匹配的气道，其中滞留于右侧叶支气管较左侧为高（该组52.6%），可能与右侧主支气管粗而直有关[6]。
异物滞留于气道不同部位，所致的临床症状也有区别。气管支气管异物临床以咳嗽和喘息最为常见，其次是呼吸困难，最常见体征为患侧呼吸音减弱。典型者表现为咳嗽、哮鸣音、呼吸音减低三联征及吸气性三凹征[6]。较大的异物嵌顿于喉头或主气道，可致喉头水肿、气管撕裂、吸气性呼吸困难、心跳暂停，即刻窒息死亡。小异物可嵌顿至段及其以下支气管内，造成的异物性肺炎临床呈慢性化趋势，临床多表现为慢性咳嗽伴或不伴复发性肺炎[10]。異物的宽径、平均大小是支气管异物滞留位置的影响因素，而患儿年龄、就诊时间、异物类型及形状大小等因素影响并发症的发生[11]。儿童气管支气管异物在临床上可分为吸入期、安静期、症状期、并发症期，不同时期临床表现可不同[12]。对于异物吸入的危重气患儿，快速准确诊断、快速取出异物是挽救其生命的关键[13]。研究表明，延迟治疗不仅与较高的并发症发生率有关，而且与较长的手术时间和住院时间有关[14]。尽管与支气管镜检查前时代相比，目前气管支气管异物的死亡率仅为1%，但耳鼻喉科医生，儿科医生和放射科医师之间应该进行适当的合作，以便快速诊断和及时处理，拯救生命的步骤是及时转诊，早期诊断和警惕性管理[15]。该组患者预后均较好，可能与异物相对较小、阻塞程度不重及及时诊治等有关。
尽管RB检查是控制气道异物的金标准，但该手术仍存在假阴性率，文献报道一名6岁男孩连续支气管镜检查中错过了远端气管异物。因此，必要时适当的影像学检查可能与RB检查相辅相成[16]。一组应用析X 线检查和螺旋CT 扫描诊断小儿气管支气管异物的研究，结果提示CT准确率明显高于X线[17]。且CT对异物的形态、大小及确切位置的判断较X片更为准确[18]。多排螺旋CT及其丰富的后处理技术可保持较高的密度分辨率及空间分辨率，可清晰显示支气管树，全面直观显示异物的形态大小、位置及其与管壁的关系，直观显示狭窄程度及其区域的支气管形态，也能较好显示肺部及纵隔的并发症，降低气管支气管异物误漏诊率[19-20]。多排螺旋CT对于RB难以达到的Ⅲ～ⅣIII 级支气管远侧部分也能显示，同时可多方位、多维度观察，诊断准确率较高[21]。
儿童对于电离辐射的敏感性远远高于成人，降低辐射的方法主要有降低辐射剂量、减少扫描时间及加强屏蔽防护，以降低辐射剂量即毫安秒最为有效[21]。在保证图像质量的前提下，采用较少的辐射剂量对保护儿童健康至关重要[22]。该研究采用低剂量扫描技术（仅30～80 mA，远低于常规剂量组的250～300mA）以降低电离辐射。有作者应用在线动态剂量调节技术以降低儿童胸部CT扫描时的辐射剂量[23]。近年，一种基于剪切波变换的低剂量医学CT图像重建方法，可消除低剂量医学CT图像重建过程中点扩散函数的影响，提高了重建图像的质量[24]。
近期，有研究基于病史，体格检查和放射学发现，评估儿童气管支气管异物的关键临床和统计学显著性的预测因子。研究结果提示，呛咳、呼吸/喘鸣/呼吸困难、新发/复发/持续喘息、放射学异常发现和单侧空气进入减少是儿童气管支气管异物的显著预测因素[25]。该组研究也结合病史、临床及影像学获得诊断。
综上，异物吸入史、肺部症状及体征，结合多排螺旋CT及其后处理建技术可较为准确评价儿童气管支气管异物。
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（收稿日期：2018-05-15）
