[摘要] 目的 探讨肺撕裂伤（LLI）的多层螺旋CT（MSCT）诊断及形成机理。方法 65例严重胸部外伤患者，均于伤后1～10 h行多层螺旋CT检查，其中45例发生LLI，并对44例病人进行了X线和CT重复检查。结果 45例发生LLI，累及48侧69叶肺，共87个病灶。CT表现为肺空腔、液气囊腔及肺血肿。其中气囊肿12个，液气囊肿54个，囊内液体多少不等，血肿21个。空腔、气液囊腔或血肿周围常有不同程度的肺挫伤，表现为磨玻璃状、斑片状模糊影。45例中，CT分型：Ⅰ型32例，Ⅱ型9例，Ⅲ型4例。复查显示，肺气囊在外伤后1～6 h时最大，肺血肿则在24～72 h时最大，肺气囊吸收速度显著快于肺血肿。15～40 d后病灶大多数呈索条及小斑片状。结论 LLI的首选及最佳检查方法是MSCT，它能够准确、及时诊断LLI的大小、位置、类型及并发症， LLI的特征性CT表现是液气囊腔。
[关键词] 肺；撕裂伤；肺液气囊肿；放射摄影术；体层摄影术；X线计算机
[中图分类号] R445 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2012）10（b）-0001-03
肺撕裂伤（LLI）在胸部严重创伤中并不罕见，所以加强对其MSCT影像特征的认识非常必要。MSCT是准确及时诊断和动态观察LLI的最佳影像学方法。现分析2008年2月—2012年4月期间来该院就诊的胸部严重外伤病人65例中的45例LLI进行归类、分析，研究其影像学特征。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取来该院就诊的胸部严重外伤病人65例，其中LLI45例，45例中，车祸伤31例，坠落伤9例，重物击伤5例。男34例，女11例，年龄6～79岁，平均43岁。45例均否认胸部疾患史。45例患者均于伤后10 h内行CT检查，其中44例行多次X线和CT复查。最后检查时间为：16～45 d。临床表现有胸痛（45/45）、胸闷（32/45）、咳嗽（39/45）、憋气（24/45）、气促（12/45）、咯血（15/45）等。2例因低氧血症而出现呼吸衰竭。体检中常发现呼吸音减弱，管状呼吸音和广泛的湿性啰音。
1.2 检查设备与方法
16排螺旋CT机，扫描条件为：120 kV，200 Ma，曝光时间1s，视野（FOV）35 cm×35 cm。层厚10 mm，层距10 mm，重建层厚1.5 cm，个别患者加3～5 mm薄层扫描。对于意识清醒者于平静呼吸下屏气扫描，对于不合作患者，固定体位扫描。
2 结果
45例LLI患者累及48侧69叶肺，病灶：共87个。其中，右肺下叶12例31个病灶，右肺上叶5例9个病灶，右肺中叶受累4例11个病灶，左肺上叶受累9例10个病灶，左肺下叶受累15例26个病灶。
87个病灶CT特征表现为在肺实质挫伤的磨玻璃影和实变影中，检查出含气囊腔12个，多为小囊腔（图1）。检查出含气液平的囊腔54个（图2、3、4、5），大小3 mm×5 mm～8 cm×10 cm，单发者38例，多发者7例，其分布无规律，部分囊壁厚薄不均但均内壁光滑。检查出血肿21个（图6、7、8）。3种病灶周围均见大小不等、密度不均的渗出性密度增高影，边缘模糊。动态观察44例显示，气囊在伤后1～6 h初诊时最大，24～72 h复诊时大小已有减小，少数无变化，15 d以后复诊时示大多数消失；肺出血在伤后1～6 h初诊时常并不是最大的，而是在2～3 d复诊时达到最大（18/21），15～40 d后3/4病例变为条索影，边界清晰。从以上对比看，肺气囊吸收速度明显快于肺血肿。45例均伴发渗出性病灶（肺挫伤），伴发胸腔积液或积气21例，锁骨骨折8例，肋骨骨折35例，肱骨骨折5例，腰椎压缩骨折9例，肩胛骨骨折11例，脑挫伤15例，肝脾破裂5例。40例LLI患者行保守治疗，5例漏气严重或大量出血、生命体征不稳且病情逐渐恶化的病例，做开胸探查缝扎漏气的支气管和出血的血管，然后缝合撕裂的肺组织，尽可能保留肺组织，对广泛撕裂破碎的肺组织只做局部切除。术毕置胸腔闭式引流继续观察。
图1：女，25岁，车祸伤3 h，右肺上叶挫伤灶实变影中见小的裂隙样小空腔。图2、3：为同一病人，男，23岁，车祸伤，图2 伤后1 h，左肺上叶撕裂伤：液气囊腔伴气胸及磨玻璃样肺挫伤灶；图3患者治疗第8天复查：液气囊腔变小，胸腔内气体及挫伤灶吸收消失，胸水略增多。图4：男，44岁，高处坠落伤，右肺中叶液气囊腔伴斑片状挫伤灶。图5：女，15岁，右肺下叶脊柱旁椭圆形LLI伴多发挫伤灶。图6、7、8：为同一病人，女，22岁，图6 右肺下叶大片状实变影，血肿与实变肺组织分界不清；图7 患者治疗第8天复查，实变灶吸收变淡，血肿清晰可见；图8患者治疗第16天复查挫伤灶完全吸收，血肿略变小。
3 讨论
3.1 LLI的发病机制及分型
①肋骨骨折，断端刺破肺组织，故发生在肺边缘部分[1]。②中线胸椎旁肺组织突然受外力挤压，多发生在两肺下叶。③胸腔内负压引起剪切性LLI，呈多发病变，肺表面的撕裂可致气胸，肺髓质区撕裂伤在周围组织弹力回缩后形成气囊，血管断裂后血液流进气囊，形成液气平（液气囊腔），气囊迅速被血液完全填充，形成肺血肿[2-4]。④原有基础病：胸膜肺粘连，外伤时胸廓的变形移位导致与胸膜粘连的肺组织撕裂[4]。总之，暴力作用于肺，使肺组织破裂，称肺撕裂伤（LLI）。
Wagner 等[5]根据LLI的发病机制分为4种类型：Ⅰ型（图1、6～8）：肺实质内含气或含气液平面的空腔，不按支气管解剖分布，空腔外为渗出性磨玻璃状改变（肺挫伤），少数外围撕裂穿破脏层胸膜，形成气胸。该型最常见，该组有32例。Ⅱ型较多见（图5），是指发生在脊柱旁，该组9例。多位于两肺下叶髓质，为肋骨与胸椎挤压引起。Ⅲ型（图2、3）：为肺外近周胸膜处含气线状影或小空腔，为骨折的肋骨断端刺破肺边缘部，常并发胸腔积血、积气，该组4例。Ⅳ型：指胸部创伤前存在胸膜与肺粘连，当猛烈的创伤致胸壁发生内移位时所引起的肺组织撕裂。该型极少见，该组未见本型确诊病例。在上述4型中，Ⅰ型发病率最高，其次为Ⅲ型、Ⅱ型。该组病例中Ⅱ型多于Ⅲ型。
3.2 CT表现
CT诊断早期或轻型LLI较胸片敏感[6]，在肺实质淡薄渗出性和（或）实变影中，容易检查出含气类圆形空腔或裂隙影，但实变影中的小的肺血肿需要利用MSCT的窗技术仔细观察，有时只有通过复查才能确诊（图6），其显著特点是不按支气管解剖分布。LLI中的空腔多为小囊腔（图1、6），单发者较多见，多发者分布无规律。空腔内常含气液平，内壁光整，壁多较薄，外缘光滑（图4），壁厚者外缘模糊（实变）（图1），壁厚薄取决于撕裂灶外围肺组织渗出实变多少。LLI灶可发生在肺外围部或中心区。气液囊腔在LLI中很常见，是LLI的特征性影像表现[7-8]。小的囊腔在胸片上阳性率较低，而在MSCT上可达100%。液气囊腔CT表现为高密度血肿内大小不等的气体密度囊腔。囊腔多为单个，少数为多个。囊壁呈均匀薄壁或厚薄不等，内壁光整，绝大多数囊腔内见到气-液平面。该组复查显示，LLI后的气囊在伤后1～6 h时最大，伤后2～3 d复查时气囊多已有减小（图5），15 d以后复诊时大部分吸收消失；肺血肿是LLI的较常见征象，常发生于胸膜下区。常呈边缘较清楚的类圆形或卵圆形高密度团块影，合并肺挫伤时，边缘模糊，密度较均匀。肺出血往往在伤后24～72 h复诊时最大，以后血肿逐步吸收减小，数周～2个月后，变为浅淡的小斑片影或条索影以至消失，其吸收速度明显慢于气囊。肺血肿的大小以出血量而异，文献报道可为单个或多个，一般不超过3个[7]。该组病例中血肿最多的为3个，与文献报道相符。
3.3 LLI并发症的表现
LLI并发症主要有血气胸、顽固性气胸及肺脓肿：①血胸：主要根据血胸的CT值判断，CT值一般在35～75 HU之间。增强扫描有助于活动性血胸的诊断，迟延扫描，可发现血胸密度持续增加、范围扩大。②气胸：CT较胸片敏感，10%～50% 病人胸片检查为阴性，但在CT上都能检出[8]。当气体量达到20%时需要放置引流管，如果气体不见减少，应考虑到肺-胸膜漏的可能。③脓胸：胸片或CT上表现为：空洞壁增厚，外缘模糊，内壁不光滑，腔内可见液气平。临床上表现为发热，白细胞计数增高。抗炎治疗后脓肿减小或消失。
3.4 鉴别诊断
LLI中的薄壁空腔主要与先天性肺囊肿鉴别；厚壁肺气囊肿主要与肺脓肿、结核性空洞及癌性空洞鉴别；肺血肿主要与球性肺炎、结核球、肺肿瘤鉴别。LLI的诊断应结合以下因素：①外伤史，胸部外伤、复合伤致严重的呼吸道症状；②大多伴随液气胸、肋骨骨折及肺挫伤；③从病程看，肺挫伤吸收较炎症快，肺血肿、肺液气囊腔可多发，可以相互转换。
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（收稿日期：2012-09-02）
