【摘要】目的：探讨损伤控制性手术理念在临床实践中的应用及推广。方法：回顾性分析2008年9月—2011年12月笔者所在科室诊治的经再次或需再次、多次手术治疗的10例患者的病历资料。结果：10例患者的临床资料均在不同层面上应用了损伤控制性手术理念，但主动性不强，思路欠清晰。4例严重闭合性腹部创伤，以肝破裂为主要诊断的患者3例，2例成功获救、1例死于手术台上；以肠破裂为主要诊断的患者1例，经3次手术后痊愈出院。6例非创伤性疾患无手术并发症且快速康复。结论：损伤控制性手术理念贯穿外科手术的始终，再次或多次手术治疗是患者的客观需要，不是手术的失败。在基层医院更应从心态、技术、条件上适当放宽损伤控制性手术的适应条件，虽一时给患者身心及经济上带来较大的负担，但在抢救生命、尽可能的保全患者日后的生活质量方面，损伤控制性手术是可行和必要的，也是安全和科学的，要积极主动的应用及进一步推广学习。
【关键词】 损伤控制性手术； 肝破裂； 肠破裂
中图分类号 R61文献标识码 A文章编号 1674—6805（2012）27—0128—02
外科医师施行手术时“力求首次手术获得成功”是追求的目标之一，但在病变、患者情况、技术条件、后续治疗等客观条件不具备时，适时选择再次或多次手术不是手术的失败，是“治疗成功”的亮点所在。现通过对笔者所在科室诊治的经再次或需再次、多次手术治疗的10例患者的病历资料进行回顾性分析，并结合复习文献报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年9月—2011年12月笔者所在科室共有经再次或需再次、多次手术治疗的患者10例，男6例，女4例，年龄12～75岁。其中4例为腹部严重创伤患者，均为男性，致伤原因为车祸，均急诊手术。以肝破裂为主要诊断的患者3例，1例首次术式：胸腔闭式引流+破损肝叶切除修补+胆囊造瘘+纱布填压多根腹腔皮管引流+右足开放性骨折清创术，第2次术式：填塞纱布取出术，第3次术式：切开复位内固定及取髂骨植骨术；1例首次术式：破裂肝段切除修补+下腔静脉缝扎修补+止血纱布填压多根腹腔皮管引流+右肾切除术；1例术中纱布填压止血时行破裂肝段切除修补术后，血压相对稳定请上级医师会诊，取出纱布再探下腔静脉及门静脉损伤，术中修补无效死于手术台上。以肠破裂为主要诊断的患者1例，首次术式：破裂肠管切除肠管吻合+肠系膜修补及挫裂肠管修补术，第2次术式：坏死小肠切除+空肠造口远端关闭术，第3次术式：造口还纳术。余下6例为非创伤性疾病，男性2例，均为阑尾周围脓肿行分期手术。女性4例，1例直肠癌Mile’s术后会阴部局部复发，采用损伤控制性手术12次（每2～3个月手术1次），患者荷癌相对自理生活2年8个月。1例胆道多发结石首次手术时间较长，完全取石困难，二次经T管胆道镜取石顺利。2例胆囊结石、胆囊炎伴慢性阑尾炎发作，需两次手术，但在腹腔镜下一次性完成两种手术。
1.2 研究方法
对上述所有患者的病历资料进行回顾性分析，先大致分为创伤性和非创伤性两大类外科疾病，采用损伤控制性手术理念实践分析临床资料。
2 结果
10例临床资料虽然实际上均在不同层面上应用了损伤控制性手术理念，但多数病历资料没有明确记录和分析，诊治思路欠清晰，甚至再次手术是迫于无奈。4例严重闭合性腹部创伤，以肝破裂为主要诊断的患者3例，2例成功获救，1例死于手术台上；以肠破裂为主要诊断的患者1例，经3次手术后痊愈出院。6例非创伤性疾患无明显手术并发症且快速康复。
3 讨论
3.1 损伤控制性手术的理念及其病案应用分析
损伤控制（damage control）一词是美国海军的用语[1]，指船只受损时维持驶向目的地的临时措施，自然并不是永久性修复。1983年Stone等[2]最早提出了损伤控制性手术（damage control surgery，DCS）的理念，这是一种复杂外科问题应急分期处理的理念，以最小的创伤达到最好的治疗效果，从而达到快速康复的目的，以提高患者的存活率和远期生存质量，具体分为早期简化手术、复苏和二期确定手术3个阶段[3]。改变以往在早期进行复杂、完整手术的策略，而采用快捷、简单的操作，但又能控制伤情的进一步恶化，保留进一步处理的条件，使患者获得复苏的时间，有机会再进行完整、合理的再次或分期手术[1]。实际上早在1979年Calne等[4]就报道4例肝外伤大出血用纱布填塞暂时止血后送上级医院进一步救治的病例。在本文以肝破裂为主要诊断的3例患者中，1例肝清创后用纱布填塞迅速结束手术，后分期手术，目的明确、疗效肯定，是经典的损伤控制性手术理念在临床的应用。1例术中纱布填压止血时行破裂肝段切除修补术后，血压相对稳定，同时又取出纱布再探下腔静脉及门静脉损伤，术中修补无效死于手术台上，也许分期处理或相对平稳后冒险转有条件的医院，可能会有另外一种情况。复习文献，从1983年Stone[2]推广在严重肝损伤时行开腹、填塞、后送、进一步处理，至20世纪90年代，严重肝损伤时，损伤控制的原则已广被采用，估计约70%的患者能得到成功救治[5]。在非创伤性疾患或择期手术中，本文提及的6例患者，2例阑尾周围脓肿在保守治疗下腹痛、发热无好转，被迫行传统的脓肿引流术；1例胆道多发结石首次手术时间较长，完全取石困难，待再次经T管胆道镜取石，考虑了“损伤控制”；1例局部复发直肠癌，是肿瘤带来的巨大损伤，包括恶病质、局部肿瘤的压迫、感染、破溃出血等，经快速的、简单的消减肿瘤的姑息手术来控制其症状，符合DCS的理念，也是DCS在非创伤领域中应用的又一实践；2例腹腔镜下的一次性同时切除胆囊和阑尾，这是微创的范畴，但它更广泛、更深层的诠释了损伤控制性手术理念，结果是患者得到快速康复。
3.2 损伤控制性手术时机及适应证的选择
关于DCS的手术时机及适应证在文献[6—8]中已有论述，但直到现在尚未有公认的标准。笔者认为，一方面DCS作为一种原则性的理念很难用具体的指标来描述；另一方面各个医院的技术水平、医疗器械的先进程度、患者身体素质的不同等因素也影响了适应证的建立。如一般外科医生都是在尝试确定性手术失败后，才想到中止手术。有学者认为，选择的时机往往是在术前、剖腹术中、完成简短手术探查后即做出决定，而不是在出现“危险三角”时才决定实施[7]。对腹部创伤Rotondo等[8]认为其适应证为：（1）暴力致闭合性躯干伤、躯干多处穿透伤，患者血流动力学极不稳定，凝血障碍和（或）低体温；（2）腹腔内多脏器损伤伴大血管破裂，损伤脏器上有多点多腔性出血；（3）患者存在酸中毒、低温、凝血障碍，腹腔内出现“非外科性出血”，输血超过10 U红细胞比积；（4）手术时间估计超过90 min。面对这些差异的存在，是否采用DCS应该由外科医生在面对具体的患者时确立，原则上应该考虑当时所能使用的医疗设备、医生的技术水平、患者的病情、损伤发生的时间、患者的一般状态等因素，综合上述各个方面，才能做出采用DCS的决定。
总之，损伤控制外科的理论源自创伤，是创伤外科发展过程中的一个飞跃。目前除在创伤外科得到实足的应用和发展外，也已广泛应用至非创伤患者的救治中。复习文献：意大利Bologna创伤中心1989—2008年55例胰腺损伤控制，总病死率22.2%，认为缩短手术时间、简单而快速的损伤控制手术、空肠营养置管的效果最好，而不是复杂的手术[9]。损伤控制性手术或损伤控制性外科只是在肯定手术也是损伤的前提下，有意识的、有目的、有计划的、有预见性的将其控制，将其分割或消减。在达到最终相同治疗目的前提下，换一种方法、换一种思维或理念来实现它，这是微创的范畴。在当今微创外科时代，DCS更是开创了一个新领域。腹腔穿刺抽出血液作为开腹手术“金标准”的时代已经过去[10]，急腹症探查，可以行腹腔镜探查，其对术前确诊急腹症病因有视野清楚、探查广泛、诊断治疗一体化等优点；需中转开腹者，可以选择理想的手术切口，降低手术难度及风险；创伤小，脏器干扰少[11]。因而在平时腹部外伤中已显现腹腔镜探查数在增加，而阴性的剖腹探查在减少的趋向[12]。所以作为一名外科医生要将DCS作为一种原则性的理念贯穿外科手术的始终。正如黎介寿[1]院士所述，一个训练有素的外科医师除熟悉本专科的经典、常用术式外，必需具有对患者进行损伤控制性处理的概念与有效的方法。
参考文献
[1]黎介寿.腹部损伤控制性手术[J].中国实用外科杂志，2006，26（8）：561.
[2] Stone H H， Strom P R， Mullins R J.Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy[J].Ann Surg，1983，197（5）：532—535.
[3]苗毅，喻舂钊.损伤控制性手术在胰腺外伤中的应用[J].中国实用外科杂志，2007，27（1）：36—37.
[4] Calne R Y.The treatment of major liver trauma by primary packing with transfer of the patient for definitive treatment[J].Br J Surg，1979，66（5）：338—339.
[5] Burch J M，Ortiz V R，Richardson R J，et al.Abbreviated laparotomy and planned reoperation for critically injured patients[J].Ann Surg，1992，206（5）：476—483.
[6] Asensio J A，Petrone P，Roldan G，et al.Has evolution in awareness of guidelines for institution of damage control improved outcome in the management of posttraumatic open abdomen[J].Arch Surg，2004，139（2）：209.
[7]黄广建，张延龄.损伤控制在腹部外伤中的应用[J].腹部外科，2006，19（4）：198—200.
[8] Rotondo M F，Schwab C W，Mc Goniqel M D，et al.“Damage control”：an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury[J].J Trauma，1993，35（3）：375—383.
[9] Antonacci N，Di Saverio S，Claroni V，et al.Prognosis and treatment of pancreaticoduodenal traumatic injuries：which factors are predictors of outcome[J].J Hepatobiliary PancreatSci，2011，18（2）： 195—201.
[10] Renzulli P，Gross T，Schoepfer A M，et al.Management of blunt injuries to the spleen[J].Br J Surg，2010，97（11）：1696—1703.
[11]李勇，张连阳.腔镜技术在胸、腹部创伤诊治中的应用[J].中国微创外科杂志，2007，7（5）：486—487.
[12] Livingston D H，Lavery R F，Passannante M R， et al.Admission or observation is not necessary after a negative abdominal computed tomographic scan in patients with suspected blunt abdominal trauma：results of a prospective， multi—institute trial[J].J Trauma，1998，40（2）：273—280.
（收稿日期：2012—06—14） （编辑：程旭然）
