摘要：目的 探讨经肝动脉化疗栓塞术（TACE）加经皮肝穿刺射频消融术（RFA）治疗肝癌的疗效。方法 回顾分析2009年1月～2013年1月我院收治的62例不能手术切除的原发性肝癌的临床资料，62例患者均首先行TACE治疗，1月后复查增强CT，于影像所见实体瘤内碘化油沉淀不密实处行RFA治疗，术后1个月及每3月复查增强CT、甲胎蛋白。结果 本组62例患者均成功完成了TACE及RFA，严重并发症较少，TACE局部控制率90.3 %，RFA控制率77.2%，效果明显，患者1年生存率87.1%，2年生存率77.4%，提高了生存率，改善了生存质量。结论 TACE联合RFA治疗原发性肝癌是安全有效的效果方法，近期疗效确切，远期效果有待进一步观察。
关键词：原发性肝癌；经肝动脉化疗栓塞术；射频消融术。
原发性肝癌具有病程短、进展快、预后差的特点，已成为威胁人类健康一大因素，手术治疗是可能治愈的手段，但只有20%的患者有手术机会[1]，多数患者确诊病情时已错过手术时机，使肿瘤切除率受到限制，介入综合治疗因其创伤小，恢复快成为中晚期肝癌的主要治疗手段，我们为取得更好的治疗效果，本研究探讨联合应用"TACE"与 RFA"治疗肝癌的临床疗效，回顾分析2009年1月～2013年1月我院应用TACE加RFA治疗的原发性肝癌62例，具体汇报如下：
1资料与方法
1.1一般资料 2009年1月～2013年1月我院收治的原发性肝癌62例，男性44例，女性18例，所有患者年龄42～74岁，平均年龄52.2岁，均为于我院及上级医院确诊的原发性肝癌，确诊依据为查彩超、CT、AFP，乙肝、丙肝相关抗原、抗体。原发性肝癌62例，其中﹤5cm单发肿瘤28例，2个病灶19例，多个病灶15例，62例患者共计118个肿瘤，依据Child-Pugh分级，A级31例，B级26例，C级5例，参加手术标准依照肝功能Child-Pugh分级，A、B级给予手术，C级给予保肝对症治疗，使其转化为A或B级。排除标准：严重的肝肾功能障碍，凝血功能障碍，大量腹水。
1.2方法 患者术前查肝肾功能，凝血功能，血常规，心电图，电解质，头颅、胸部CT等以确保患者无远处转移及无手术禁忌，患者仰卧于C型壁检查台上，右腹股沟区消毒铺巾，2%利多卡因局麻至股动脉鞘，利用seldinger方法成功穿刺股动脉，植入5F动脉鞘，引入RH导管至肝脏肿瘤靶血管，造影确诊肿瘤内有无动脉漏，若有先处理动脉漏，少量明胶海面加碘海醇缓慢注射至动脉漏消失，而后注入格拉司琼3mg、顺铂30mg、氟尿嘧啶1g，超液化碘化油10～30ml+多柔吡星30mg混合成乳剂栓塞靶血管，尽量使肿瘤内碘剂沉淀密实，观察碘油流动缓慢有反流时，减慢注射速度，患者出现明显不适时停止注射，术后栓塞综合征给予对症支持治疗[2]。术后4w复查增强CT，甲胎蛋白，肝功能，凝血功能，对影像可见实体瘤内碘化油沉淀不密实处行射频消融术[3]，手术方法：患者术前肌注苯巴比妥钠，2%利多卡因局麻至肝背膜，使用HGCF-300冷极射频治疗机（珠海和佳公司）射频消融肿瘤，方法为：于CT或彩超引导下，避开大血管、胆管，防止损失大血管、胆管，使用可控冷极针穿刺于肿瘤预定部位，连接电极板及制冷循环液导管，根据肿瘤大小设定射频消融时间及温度，使温度在70～90℃之间，时间为8～12min之间。若为多发肿瘤，改变针道方向，对肿瘤分别消融，若肿瘤较大可多点穿刺，对肿瘤各部位分别治疗，达到覆盖治疗，本组患者最多3个穿刺点，5次射频消融，拔出射频针时消融针道，术后常规给予消炎保肝对症治疗，术后4w及每3月复查增强CT、血常规、肝功能、甲胎蛋白。
1.3疗效评价 WHO评价标准进行评价：①完全缓解（CR）：肿瘤完全消失（持续时间>4w）；②部分缓解（PR）：肿瘤坏死超过50%（持续时间>4w）；③好转（MR）：25%﹤肿瘤坏死﹤50%；④稳定（SD）：肿瘤坏死﹤25%，或增大﹤25%；⑤继续发展（PD）：肿瘤增大﹥25%，以肿瘤完全消失、部分缓解为治疗有效。
1.4统计学处理 应用统计学软件SPSS14.0对数据进行处理，计数资料采用χ2检验，P﹤0.05表示差异有统计学意义。
2结果
甲胎蛋白含量变化：患者治疗前、后甲胎蛋白含量比较见表1，患者治疗前后比较具有统计学意义（P﹤0.05）。
62例患者均成功完成TACE与RFA，基本密实的56例，少量碘化油沉淀的6例，局部控制率90.3%，于碘化油沉淀不密实处行射频消融术，小于5cm的单个病灶均获得一次性消融，射频时间（10±3）min，>5cm的行多点多针道消融，1例并发气胸，给与胸腔闭式引流术1w治愈，1例出现肝背膜下出血，给予对症治疗1w后复查血肿消失，无膈肌损伤、大出血、肝功能衰竭、胃肠道损伤、胆漏等严重并发症， 4w复查增强CT：CR8例 PR40例 患者有效率77.2%，腹痛缓解57/62（91.9%）。6个月复查患者未见肝内复发，甲胎蛋白含量均不同程度降低，6个月～1年内复查其中6例患者复发，再次行射频消融术，术后复查肿瘤消失或部分消失。1年内患者4例死于肿瘤复发肝功能衰竭，3例死于消化道出血，1例死于心脑血管疾病，1年生存率87.1%，第2年内3例死于肿瘤复发肝功能衰竭，2例死于消化道出血，1例死于肝性脑病，2年生存率77.4%与文献报道一致[4]。
3讨论
对于肝癌，病史短，发展快，由于肿瘤发病隐匿，多数明确诊断已为中后期，错过手术机会，化疗放疗作用甚微，TACE及RFA，由于其创伤小，恢复快，并发症少，可重复治疗，其成为肝癌治疗的重要治疗手段。TACE是利用碘化油加栓塞剂栓塞肝动脉，由于肝癌的血液95%～99%来自肝动脉，而正常肝组织25%～30%来自肝动脉，70%～75%来自门静脉，阻断肝动脉后肿瘤缺血坏死，而正常肝脏影响较小；RFA是应用热效应使肿瘤局部加热达70℃以上，使肿瘤发生凝固性坏死，坏死物吸收作为内源性致热源，激活机体免疫力，增强抗肿瘤的免疫能力，特别对小于5cm的肿瘤，可达到一次性完全消融的目的。经临床观察患者行TACE后，特别是肿瘤较大者，很难一次TACE完全控制肿瘤，碘化油沉淀不密实处肿瘤可能残留复发，病情加重，本次试验为解决上述问题探讨将TACE与RFA结合，于肿瘤内碘油沉淀不密实处行CT引导下穿刺行RFA，进一步杀死残存肿瘤细胞，减少肿瘤复发，本组患者均成功完成手术，无严重并发症，病情得到控制，近期疗效确切，远期疗效需进一步观察；TACE及RFA是治疗肝癌疗效确切的手段，得到广泛的认可，为肝癌患者带来新的希望，基层医院病原多，要求设备简单，为更好的为患者服务适合基层医院积极推广。
参考文献：
[1]张天泽，徐光伟.肿瘤学（第二版）[M].天津科技出版社，2005：1602.
[2]龙清云，刘骏方，鲁植艳，等.利多卡因在肝癌化疗栓塞中的临床应用[J].放射性杂志，2002（04）.
[3]于淼，李家开，尹浩，等.肝动脉化疗栓塞联合射频消融术或放射性粒子组织间放疗对原发性肝癌的疗效比较研究[J].介入放射性杂志，2009，5，18（5）.
[4]史光军，李占武，胡义利.影响中晚期肝癌化疗栓塞疗效的因素分析[J].中国现代医学杂志，2001（11）.编辑/申磊
