[摘要] 目的：探讨鼻内镜下查找出血部位加射频治疗鼻出血的治疗效果。方法：365例鼻出血病人采用鼻内镜查找出血部位并用射频治疗仪热凝治疗。结果：365例鼻出血病人335例有效，有效率91.7％（335/365）。结论：鼻内镜下查找出血部位加射频治疗鼻出血疗效确切，手术安全，操作简便，手术时间短，无需作鼻腔填塞，病者痛苦少，费用低，值得临床推广应用。
[关键词] 鼻出血；鼻内镜；射频
[中图分类号] R765.23[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）09（a）-043-02
鼻出血是耳鼻喉科最常见也是最棘手的急症之一，可单纯由鼻病引起，亦可由全身疾病引起。给病人及家属造成很大的精神压力，传统的治疗方法是用凡士林纱条填塞鼻腔压迫血管止血[1]，烧灼法、冷冻法、气囊压迫、选择性血管栓塞术及相关血管结扎术、激光止血等[2]，这些方法不仅给病人造成很大痛苦且效果差、愈合慢、易反复发作。随着鼻内镜技术的发展，鼻内镜下射频治疗鼻出血成为一种常用方法，其原理是鼻内镜下准确找到出血部位，探头将射频导入局部组织，使组织细胞内产生高速的分子运动并产生热量[3]，使蛋白质凝固变性，形成血栓，使血管闭塞，局部组织萎缩，从而达到止血目的。鼻内镜下射频治疗鼻出血方法简单，视野清楚，针对性强，找到出血部位直接封闭，迅速止血，患者痛苦少。我科近期鼻内镜下射频治疗有明确出血点的鼻出血病人365例，收到了良好的效果，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
2005年1月～2007年9月于我科因鼻出血就诊，接受鼻内镜检查找到出血部位并予以射频治疗的门诊和住院病人365例，其中，男214例，女151例，年龄最大83岁，最小8岁，平均49岁；病史最长1年，最短20 min；出血量少于300 ml 267例，大于300 ml 98例；出血部位：鼻中隔前部251例，下鼻甲前部5例，下鼻道后段24例，中鼻道49例，鼻咽部13例，中隔中后段20例，其他3例；出血原因：高血压病史227例，心脏病史18例，尿毒症3例，血液病8例，肝、肾功能障碍1例，外伤7例，鼻中隔偏曲并黏膜糜烂36例，鼻腔术后34例，鼻腔肿瘤9例，头颈部放射治疗后7例，其余15例原因不明。
1.2治疗方法
鼻内镜检查和射频治疗的方法使用杭州尖端的0°或30°鼻内镜，康普牌型微电脑XVC-Ⅱ射频治疗仪，同时配合使用吸引器，患者取坐位，用吸引管清除鼻腔内血液、鼻腔填塞物及血凝块。首先在鼻内窥镜下判断出血来源于鼻腔中鼻甲以上或以下部位，再以1%丁卡因棉片植入可疑出血部位，充分麻醉收缩鼻黏膜后，根据血染部位进一步判断出血部位，如果仍处于出血状态，可沿着出血方向边吸引边寻找， 用0°鼻内镜从嗅裂、中鼻甲、中鼻道、下鼻道、鼻中隔等顺序逐一检查，必要时换用30°鼻内镜检查或把下鼻甲前中部向内上骨折，以检查隐蔽部位。检查时有活动性出血时，容易找到并确定出血部位，对于检查暂无出血者，则需细心查找，可见出血处有少量凝血块粘附或黏膜面有2～3 mm大小的乳头状突起，以吸引头触之则见明显的活动性出血。确定出血部位后，即加强局部表面麻醉，将射频治疗仪调至4档3秒，以射频治疗头对出血点周围2～3 mm处作间断环状式凝固，随后凝固出血点封闭血管，至局部黏膜白色、出血停止即可。对于鼻内镜术后创面渗血，经用肾上腺素棉片收缩后仍有明显出血者，也可采用上述方法进行射频热凝治疗；如嗅裂鼻中隔或鼻中隔高位弯曲难以凝固止血时，可用高分子膨胀止血材料直接塞入出血部位进行填压止血。术后局部涂以布红霉素软膏更好地保护创面，复方薄荷油滴鼻，滋润鼻腔，避免了创面干裂及结痴，并予以对症处理及病因查找、治疗。
1.3疗效判断标准
治疗后1个月内不再出血，鼻内镜检查见原出血部位黏膜光滑无血管扩张或血管断端，轻触出血部位黏膜无出血为治愈；治疗后1个月内偶尔出血，鼻内镜检查见原出血部位黏膜仍有血管扩张，但出血量和出血次数较治疗前明显减少者为有效；治疗后1个月内仍出血如前或加重，检查见原出血部位黏膜仍有明显的血管扩张或血管断端，轻触出血部位黏膜仍出血者为无效。
1.4随访
治疗后第1、2及4周在门诊行鼻内镜检查，观察创面愈合情况，检查有无鼻腔粘连等并发症。
2结果
77例(76%)一次治愈；26例(7%)于术后第2天至1周内复发，再次行鼻内镜射频止血后治愈；32例(9%)经第１次鼻内镜检查未发现出血部位，其后1～2 d再次出血，经反复检查发现出血部位后用上述方法治愈；5例(1.4%)经第1次鼻内镜检查未发现出血部位，其后3～10 d又再次出血，其中，3例为血液病患者，转至血液科治疗半年后死亡，2例为肿瘤术后患者，经手术后治愈，随访6个月～2年例再次出血；23例(6%)高血压患者，17例经内科控制血压等治疗同时经前后鼻孔填塞及加用膨胀止血海棉作鼻腔填塞止血后未再出血，6例内科治疗控制血压无效转至上级医院治疗；1例因鼻咽肿物弥漫渗血，1例鼻腔后部蝶腭动脉出血凶猛经用射频治疗无效而加用膨胀止血海棉作鼻腔填塞止血成功。无一例病例因鼻内镜检查和射频治疗引致并发症的出现。
3讨论
鼻出血是耳鼻喉科最常见也是最棘手的急症之一，也给病人及家属造成很大的精神压力，患者多因恐惧而精神紧张，医生必须镇静而不慌乱，安慰鼓励病人，消除紧张情绪，以免病人因精神紧张、血压生高而加重出血，必要时可使用镇静剂，如安定、异丙嗪等，使其镇静，并可减少出血。鼻腔血供丰富，来自于颈内动脉和颈外动脉两大系统。常见的引起鼻出血的鼻部疾病有鼻中隔偏曲，鼻腔、鼻窦、鼻咽部的毛细血管瘤，鼻咽血管纤维瘤，出血坏死性息肉或鼻腔、鼻窦的恶性肿瘤等，也有报道变态反应性鼻炎也可引起鼻出血，常见的引起鼻出血的全身性疾病有高血压病、血液系统疾病(白血病、再生障碍性贫血、血友病、血小板减少性紫癜等)，尿毒症后期亦可引起鼻出血。对于鼻出血病人，首先是作止血处理，然后再作病因治疗，传统的止血方法有：①烧灼法和冷冻止血法，采用额镜照明深处部位无法确定出血点，对动脉性出血无效，并需要一定的时间和条件。②激光止血由于穿透力强，易损伤深部组织，因此作用受到限制。③鼻腔、鼻咽、后鼻孔填塞法额镜照明难以确定出血部位；患者由于疼痛、恐惧，出现心理障碍，不能很好地配合，致鼻黏膜损伤加重，形成恶性循环；填塞时间过长，常继发鼻腔、鼻窦感染，鼓室积液、积血等并发症，并能抑制呼吸致CO2蓄积，低氧血症，心脏功能不全的老年人甚至可出现严重并发症如心律失常、心肌梗死[4]；且需使用大量的抗生素及止血药物，由于出血点不易确定，填塞压迫不到位，不能有效止血，拔除填塞物后复发率高，在填塞或抽取纱条的过程中虚脱、休克时有发生，且前后鼻孔同时填塞使中部形成封闭腔，血液便凝固在此空间，随吞咽鼻后孔填塞物易松动，不时有血液溢出或流出，填塞物取出后封闭腔内血凝块脱落，易导致重新再出血；其失败率为26%，并发症高达68.8%[5]。④谭建国等[6]应用气囊导尿管适当改进，用于鼻出血的治疗，虽然较传统后鼻孔填塞有所改进，但仍需要行前鼻腔填塞最终达到压迫止血的目的，病人仍有一定的痛苦，气囊漏气可致鼻出血反复发作。⑤近年来，数字减影血管造影栓塞术(DSA)被应用于治疗顽固性鼻出血[7]，它通过动脉造影明确出血分支血管，并有针对性地栓塞出血区域供血血管以达到治疗目的。该技术要求设备及技术条件高，存在一定的风险，费用昂贵，不易在基层医院普及；况且鼻腔血供丰富，颈内、颈外动脉系统吻合成网，单纯栓塞主供血管，很难达到彻底止血的目的。
而随着鼻内镜技术的出现，鼻出血的治疗有了新的处理方式，在鼻内镜下查找出血部位再作相应止血处理收到很好的疗效。射频是利用射频波的低温透热作用直接作用于病变的组织细胞，致其产生强烈的分子运动，使组织形成特殊的内生热效应（60～80℃），组织蛋白因较低温度而凝固，病变区出现无菌炎性反应，血管内皮肿胀，血栓形成而阻塞血管，血供减少或终断，导致局部组织萎缩、变性、坏死、脱落而达到止血、消炎的目的[8]。而且射频治疗穿透力不及激光，不易损伤深部组织，由于鼻腔的特殊结构，鼻腔洞小而深，视野狭小，加上部分病例出血汹涌，采用额镜照明不易找到确切的出血点，这是鼻腔中后部严重出血不能得到有效填压止血的重要原因。
采用鼻内镜下查找出血部位加射频热凝治疗鼻出血，具有以下优点：①鼻内镜具有照明充足、视野广、多角度、可直视等优点，易于查找并明确鼻腔的出血部位[9]；射频治疗仪的治疗头纤细，可以随需要弯曲，可于深处狭窄部位操作，使组织在较低的温度下瞬间凝固，加热均匀，损伤部位边界清楚，止血效果理想，已广泛应用于耳鼻喉科[10]；两者配合，直视下操作，简便易行，止血准确迅速、效果好，对鼻腔黏膜损伤少，患者痛苦少，可避免鼻腔填塞，避免并发症的发生；尤其适用于合并凝血机制障碍者及拒绝或不能耐受鼻腔填塞者，特别是老年高血压、动脉硬化、心脏病患者。②符合目前提倡微创治疗的医学观点。③随着鼻内镜技术的普及，国产鼻内镜及五官射频治疗仪的物美价廉，鼻内镜下查找出血部位加射频治疗鼻出血，大部份病人可以门诊处理，无需使用过多的抗生素及止血药物，医疗费用低，患者易于接受，在基层医院易于推广普及。④对于鼻内镜术后创面的局限性、活动性出血的处理，疗效确切，避免再次作鼻腔填塞，更能促进、协调鼻内镜技术的发展。⑤对发现的可疑病变，还可同时取材进行活检，以明确其病理性质及具体类型；但对于大范围弥漫性渗血、恶性肿瘤引致的鼻出血，在鼻内镜明确出血部位后，不宜采用射频热凝等损伤性治疗，可选用黏膜损伤小的高分子膨胀止血材料行鼻腔填塞。对于鼻腔后部凶猛出血，射频治疗效果欠佳时仍可选用黏膜损伤小的高分子膨胀止血材料行鼻腔填塞。术后局部涂以布红霉素软膏更好地保护创面，避免了创面干裂及结痴，治疗鼻出血的同时，积极治疗原发病。本治疗方法手术安全，操作简便，手术时间短，费用低，易被患者接受；尤其适用于老年人和高血压患者，但高血压患者控制好血压是必要条件。总之，鼻内镜下查找出血部位加射频治疗鼻出血具有操用方便、疗效确切、患者痛苦少、医疗费用低等优点，值得我们在临床工作中推广应用。
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（收稿日期：2008-02-27）
