【摘要】 目的：探讨腹腔镜下小儿腹股沟斜疝双次内口关闭与单次内口关闭的临床疗效及其可行性。方法：回顾性分析近年来收治的79例使用腹腔镜双次关闭内环口及108例单次关闭内口的小儿腹股沟斜疝患儿的临床资料，观察比较两组患儿的术中、术后情况。结果：两组患者的术中出血量、切口长度、住院时间及并发症发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05），而双次关闭组的手术时间明显长于单次关闭组，复发率明显低于单次关闭组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：腹腔镜下双次内口关闭组的手术并发症、出血量及住院时间均未增加，复发率显著下降，较单次内口关闭优势明显。
【关键词】 腹腔镜； 双次； 小儿； 腹股沟斜疝
中图分类号 R726.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）17-0016-03
Clinical Comparative Study of Laparoscopic Hernia Twice and Single Closure of the Neck of the Sac for Indirect Inguinal Hernia in Children/CHEN Xi，CHEN Gong-bo，GONG Yu-gang，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2015，13（17）：16-18
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy and feasibility of laparoscopic hernia twice and single closure of the neck of the sac for indirect inguinal hernia in children.Method：187 children with indirect inguinal hernia were divided into laparoscopic twice and single closure of the neck of the sac for indirect inguinal hernia in recent years，the double closed group for 79 cases and the single closed group for 108 cases.The clinical data were retrospectively analyzed，the intraoperative and postoperative conditions of the two groups were observed and compared.Result：There were no statistically significant differences in intraoperative blood loss，length of incision，hospitalization time and complication rate between the two groups（P>0.05）.The operation time of the double closed group was significantly longer than the single closed group，the recurrence rate of the double closed group was significantly lower than the single closed group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The operation complication，blood loss and hospitalization time of laparoscopic twice closure of the neck of the sac are not increased，and the recurrence rate is significantly decreased.Laparoscopic twice closure of the neck of the sac is a better operation than single closure.
【Key words】 Laparoscope； Twice； Children； Inguinal hernia
First-author’s address：National Chinese Medicine Hospital of Sangzhi County，Sangzhi 427000，China
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.17.008
腹股沟斜疝是小儿的常见病、多发病，目前，婴幼儿腹股沟斜疝的治疗主要有开放性疝囊高位结扎术及近年来应用较多的腹腔镜腹股沟疝内口关闭术。但与开放性手术一样，腹腔镜腹股沟疝内扣关闭术仍存在一定的复发率。本文主要选取笔者所在医院2010年1月-2012年10月使用腹腔镜下双次关闭腹股沟斜疝内口术的79例患者，并与108例单次关闭内口术患者的术中、术后相关情况进行比较，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2010年1月-2012年10月收治的行腹腔镜内口双次关闭的79例小儿腹股沟斜疝患者，并同时选取2008年8月-2009年9月行腹腔镜内口单次关闭的108例小儿腹股沟斜疝患者。双次关闭组79例患儿中，男68例，女11例；年龄1～8岁，平均（3.1±1.0）岁；术前明确诊断为双侧腹股沟斜疝14例，术中发现隐性内环口未闭8例；单次结扎组108例患儿中，男92例，女16例；年龄1～9岁，平均（3.3±1.2）岁；术前明确诊断为双侧腹股沟斜疝18例，术中发现隐性内环口未闭7例。两组患儿的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 单次关闭组 全麻气管插管后，脐上或脐上皱褶处取5 mm切口置入5 mm腹腔镜，常规检查是否同时存在对侧隐性内环口未闭，如存在对侧隐性疝则按双侧疝处理。脐水平线患侧3 cm处穿刺置3 mm Trocar，伸入抓钳；再于疝环体表投影处作0.1 cm切口，将带4号丝线的注射器针头从皮肤切口刺向疝环，行腹膜外潜行荷包缝合半圈，到达内环口下方中点处，刺破腹膜将丝线头送入并留置于腹腔，退出针头，体外留10 cm剪断丝线文氏钳固定，再由原切口进入带线针头（双线头手指固定）沿内环口外半圈监视下经腹膜外穿行，避免损伤精索血管和输精管，至内环口下方中点刺破腹膜，抓钳将所带丝线夹住轻拖成环套，再将留置于腹腔的线头带入环套内，退出针头、拖出套环及其内的丝线，至此，内环口被一根丝线高位缝合，挤出疝囊集气、积液，收紧缝线，关闭内环口，体外打结埋于腹壁切口皮下，如为双侧操作者于对侧利用已置入抓钳同法结扎。
1.2.2 双次关闭组 同单次关闭组完成内环一圈缝合后，再次行潜行穿刺结扎一次。
1.3 观察指标
观察比较两组患者的手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间、并发症发生情况及复发情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者的术中出血量、切口长度、住院时间及并发症发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05），而双次关闭组的手术时间明显长于单次关闭组，复发率明显低于单次关闭组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。患儿术后6 h开始进食，随访观察3个月～2年，平均13个月，单次关闭组复发8例：2例1个月后复发，3例2个月后复发，3例3个月后复发，均再次开放行疝囊高位结扎；双次关闭组无一例复发。单次关闭组术后发现阴囊水肿1例，经观察一周后消退；1例术后皮下气肿，术后1 d吸收；1例脐上皱褶处切口未关闭，麻醉苏醒时出现网膜疝出，予复位关闭。双次关闭组发现2例皮下气肿，术后1～2 d吸收。
3 讨论
小儿腹股沟斜疝是小儿的常见病、多发病，其发病率较高，约为0.8%～4.4%，未成熟儿的发病率更高，为4.8%，患儿男女比例约为15∶1，以右侧多见，双侧同时患病者占腹股沟疝患儿的15%，小儿腹股沟疝几乎都是斜疝[1]。由于小儿腹股沟斜疝几乎均为先天性鞘状突未闭而形成，并无腹股沟管壁薄弱的因素，即使有腹壁薄弱，以后腹壁强度也会随着年龄增大、生长发育、肌肉发育而得到增强，因此只需单纯疝囊高位结扎即可达到治疗目的[2]，而且结扎越高位效果越好。目前，婴幼儿腹股沟斜疝的治疗主要有开放性疝囊高位结扎术及近年来应用较多的腹腔镜腹股沟疝高位结扎术。常规手术多需解剖腹股沟管结构，对腹股沟管形成一定的破坏，术后有一定并发症，而腹腔镜下内环口结扎术无需解剖腹股沟管、分离精索，不破坏腹股沟管解剖结构，避免了神经、精索血管和输精管损伤及阴囊血肿发生，腹腔镜监视下行疝环内口高位结扎，效果更为确切。为明确有无隐匿疝，尚培中等[3]应用疝囊造影术对成人原因不明的腹股沟区疼痛患者进行筛查，但此法毕竟为有创检查，对小儿可加重损伤。腹腔镜下不仅能明确分辨腹股沟斜疝内口及周围组织，还能发现潜在的对侧隐匿疝。周欣等[4]报道的对侧隐匿疝发生率为3.6%～43.5%。若发现对侧隐匿疝，则可同时在腔镜下行高位结扎术，避免了二次手术可能。
腹腔镜下小儿腹股沟斜疝高位结扎术有多种方法，El-Gohary[5]报道了28例行腹腔镜疝修补术的女性儿童病例，术中疝囊被内翻至腹腔内，将腹腔镜圈套器放置在内翻疝囊基底部结扎。但因为这种结扎方式不能将精索排除在外，该手术方式仅适用于女性。一些术者采用特殊装置从腹膜外在疝囊颈放置缝线，文献[6]报道450例使用这种特殊治疗的患儿，与开放手术相比，其复发率为0.88%。还有一种方法，实施比较简单，在腹腔镜监视下经内环处皮肤切口穿线绕疝囊2个半圈后皮下结扎，关闭内环口，此法由Prasad等[7]报道，他们通过脐下切口放置腹腔镜摄像头，内环口位置通过腹部触诊定位，并在此处用手术刀切开皮肤，在腹腔镜引导下，利用一种腹腔外缝针传动器经过皮肤切口将荷包线缝于内环口半圈，将针暂时留在腹腔内，经过同一切口将一个弯曲的钢锥钻穿过另外半圈，注意避免损伤精索，用锥将针抓紧并拉出体外，完成荷包缝合，于腹腔外打结，腹腔镜下关闭内环口。吴洋鹏等[8]应用此法治疗212例小儿腹股沟疝的临床效果良好。笔者采用的带4号丝线9号注射器针头穿刺，勿须特殊材料，荷包完整，效果确切。
经腹腔镜行腹股沟斜疝内环口关闭术是治疗小儿斜疝的一种新型手术方式，真正达到高位结扎，不易损伤[9]。资料统计腹腔镜治疗小儿腹股沟疝复发率约为1.5%左右[10]，虽较传统手术复发率10%明显降低，但仍有一定复发率。因此，进一步降低复发率有极大的必要，笔者通过腹腔镜下同时行两次穿线高位结扎关闭内口，未发现术后复发，与单次结扎关闭相比较，其手术时间相对延长，但仅数分钟，复发率明显降低，而手术并发症发生率未增加，有较高的临床应用价值。
总之，腔镜微创治疗小儿腹股沟疝是安全有效的，而双次内环口关闭有助于进一步降低术后复发率，具有创伤小、术后康复快、并发症少等优点，可减少术后复发率，值得临床推广应用。
参考文献
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