[摘要]目的 探讨多次空气灌肠在小儿肠套叠整复中的临床价值。 方法 对90例在X线下行空气灌肠复位的肠套叠患儿病例进行回顾性分析。根据复位时空气灌肠次数的不同分为单次灌肠组和多次灌肠组，计算两组复位的成功率并进行统计学比较，以P<0.05为差异有统计学意义。 结果 空气灌肠整复肠套叠的总成功率为86.67%。单次灌肠组、多次灌肠组例数分别为36例和54例，复位成功病例分别为26例、52例，复位成功率分别为72.22%、96.30%；单次灌肠组、多次灌肠组的成功率差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 同等压力下和灌肠持续时间下，适当增加空气灌肠次数对提高小儿肠套叠复位的成功率有重要的作用。
[关键词]腹部；空气灌肠；肠套叠；儿童
[中图分类号]R726.5 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2014）20-182-03
The value of multiple airenema in child intussusception restitution
CHEN Yijing
Department of Radiology， Sichuan Suining Central Hospital， Suining 629099， China
[Abstract]Objective To explore the clinical value of repeated air enema on the reduction of intussusception in children. Methods 90 cases of intussusception which reduction by air enema under X-ray examination were analyzed retrospectively. According to the different number of reduction by air enema the cases divided into single enema group and multiple enema group， the successful rate of reduction of two groups were calculated and analyzed， using P<0.05 as the difference has statistical significance. Results The total successful rate of air enema reduction of intussusception was 86.67%. The case number of single enema group， repeated enema group were 36 and 54， the success cases of reduction were 26， 52.The success rate of reduction were 72.22%， 96.30%； the difference bettween the success rate of single enema group and repeated enema group was statistics significance（P<0.05）. Conclusion Appropriately increasing air enema number under the same pressure and enema duration，it is important to improve the successful rate of reduction of intussusception in children.
[Key words]Abdominal； Air enema； Intussusception； Children
肠套叠是小儿最常见的急腹症，是由于局部肠管及其肠系膜套入邻近肠管导致的绞窄性肠梗阻，典型的临床表现是腹痛、呕吐、血便和腹部包块，多发于婴幼儿，特别是1岁以下的儿童[1]。在临床上有典型症状和体征的情况下，影像学检查是支持及明确肠套叠诊断的重要环节，尤其是X线透视下的空气灌肠，既能明确诊断又能兼顾复位治疗，是肠套叠的重要诊疗方法。本研究通过回顾性分析90例，结合文献，探讨空气灌肠在小儿肠套叠整复中的价值和意义，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年6月～2014年4月于本院行X线透视下空气灌肠复位的小儿患者肠套叠共90例，其中男65例，女25例，年龄3个月～8岁，平均2.3岁。回肠套入结肠即回结型肠套叠82例，结肠套入结肠即结结型肠套叠8例。79例患者病程在48h以内，11例病程在48～72h。临床表现有哭闹、面色苍白、出冷汗、腹痛、呕吐、血便等，出现典型的腹痛、呕吐、果酱样血便三联征的患者62例，27例1岁以下婴儿无法主诉腹痛症状，71例患者触诊扪及腹部包块。
1.2 检查设备
SWY-B型自动气钡双重造影—肠套叠复位机（以下称自动空气灌肠机），双腔气囊导尿管（Foley导管），日本岛津公司3200HG型全数字胃肠造影机（以下称数字胃肠机）。
1.3 检查方法
2013年2月前对患儿均采用单次空气灌肠复位术，经与小儿外科反复沟通和交涉后，自2013年2月后，实行多次空气灌肠复位法。空气灌肠前先行腹部立位X线透视，排除消化道穿孔后，方进行空气灌肠准备。患者取仰卧位，经由肛门插入Foley导管，深度约5～7cm；由自动空气灌肠机由0kPa开始逐渐增加压力，经Foley管向患儿肠腔注入气体，在数字胃肠机的X线透视下观察，气体充盈至套叠区域时，呈杯口状显影并见团块或不规则形软组织肿块影，可确立肠套叠诊断。压力采用8.0～12.0kPa，持续时间2～4min（压力和时间均根据患儿年龄及耐受情况确定），对患儿进行套叠整复。单次空气灌肠复位法仅行一次灌肠复位，不成功即采用手术复位；多次空气灌肠复位采取空气灌肠2次以上，每次灌肠压力与持续时间与单次灌肠相同，每次灌肠的时间间隔为4～6min，整个复位过程时间不超过1h。整复标准[2]：杯口状阴影逐渐退缩、消失，软组织影完全消失，相应套叠区域肠管内气体通畅，大量气体进入小肠，呈“礼花征”；患儿腹痛或哭闹消失。
2 结果
患者经空气灌肠后，肠套叠总复位例数为78例，其中回结型肠套叠71例，结结型肠套叠7例，空气灌肠整复肠套叠的总成功率为86.67%。单次灌肠组、多次灌肠组例数分别为36例和54例，复位成功病例分别为26例、52例，复位成功率分别为72.22%、96.30%。经SPSS16.0的x2检验比较，x2=35.62，P<0.05，说明单次灌肠组、多次灌肠组两者肠套叠复位成功率的差异有统计学意义，多次灌肠组的成功率高于单次灌肠组。
3 讨论
肠套叠分为原发性和继发性两种，成人主要为继发性，发病多与肿瘤有关。婴幼儿肠套叠主要为原发性，可能与婴幼儿肠袢的生理学特点，及炎症、高胃泌素等原因引起的肠蠕动紊乱有关[3]。从解剖生理的角度说，婴儿结肠肠管壁光滑、尚未形成结肠袋结构、肠道阻力小、肠袢相对长，容易导致结肠的生理收缩、舒张功能的失调，是1岁以下的婴儿容易发生肠套叠的常见原因。随着婴儿年纪的增长，辅食量逐渐由无到有并逐渐增加，促进结肠袋、沟及肠内壁黏膜皱襞逐渐形成，使得肠腔容积增大、肠腔阻力逐渐增大，同时随着婴儿体型的增长，肠袢长度相对性缩短，结肠蠕动、收缩、舒张功能逐渐变得协调，同时结肠与回肠逐渐有了明显的界限，不再容易发生肠套叠[4]。这也是原发性的肠套叠多发生于1岁以下婴儿，而5岁以上儿童很少发生肠套叠的生理性原因。肠套叠多是由近端管壁相对光滑、肠管收缩、蠕动亢进的肠管套入邻近较宽的肠管，这是有利于空气灌肠整复的解剖特点。婴幼儿肠套叠的典型临床表现是腹痛、呕吐、果酱般血便和腹部包块，有部分患者年龄太小，无法主诉腹痛，但均有阵发性哭闹、面色苍白、冷汗等急性症状；偶有患儿耐受性好，症状仅表现为腹痛者。
空气灌肠术是临床上除手术外最常采用的肠套叠复位方法，在术前对患儿进行腹部立位X线透视，是明确其适应证的重要步骤。有文献指出，婴儿肠套叠腹部立位片可见有局限性肠管积气、小肠完全或不完全性梗阻、结肠内软组织包块等特别的X线征象[5]。术前腹部立位透视除了要排除提示胃肠穿孔的气腹外，还必须排除肠道血运出现障碍甚至提示肠道坏死的绞窄性肠梗阻，比如在透视中发现肠道积气的“香蕉征”“咖啡豆征”“8字征”等征象，需要慎重考虑甚至停止使用空气灌肠复位；此外，临床表现有病程长、发病年龄小、出现寒战高热、全身中毒症状、腹膜刺激征明显，腹泻、腹胀严重、血便频多等情况，提示有肠坏死的可能性很大，这种情况不能进行空气灌肠，而应该及时采用手术治疗。治疗前，可行彩色多普勒超声检查，不仅能发现腹部肿块位置所在，还能了解相应套叠肠管的血运有无障碍，对是否采用空气灌肠复位或手术治疗有重要的指导意义[6-8]。有学者[9]认为，病程小于48h是可行空气灌肠的适应证，本组病例有11例病程超过了48h，尽管临床表现不算严重，但仍有9例复位不成功，而不得不行手术复位，故本研究支持上述观点。
近年来，不少放射科、小儿外科医师因为担心肠穿孔等并发症的发生，缩减空气灌肠的压力和整复次数，导致肠套叠空气灌肠整复成功率下降，临床手术复位率增加[10]。我院2013年以前，出于安全的原因，行空气灌肠仅进行一次性整复，经过一段时间的学习和摸索，方决定采用多次空气灌肠法。本组病例采用多次空气灌肠法，每次灌肠有一定的间隔时间，利于患儿肠管痉挛的松解并降低肠内压，整复成功率高于在同等压力和持续时间下、仅行单次空气灌肠的方法。在确定可以采用空气灌肠复位术，做好种种整复的准备后，我们将复位仪的空气压力逐渐提高，以确定合适的压力，避免一次性大幅度提高气压可能导致的肠穿孔；另外为了防止出现意外，多需要家属在检查室内穿上防护服在检查床边陪伴患儿。整复的全部时间不宜太长，如果超过40min仍未有整复成功的迹象，建议尽快采取手术治疗。复位成功后，不能急于马上将复位仪的气压降到零，因为可能会导致复位失败；而应该在患儿气体贯通结、直肠、排便通畅、并情况稳定后，逐渐有序的降低压力，在降低压力的不间断透视观察患儿腹部气体的情况，当30～40min内无肠管复套的征象时，方可确定复位成功，停止检查，拔除导气导管，然后送患儿回病房继续观察[11]。
由此可见，空气灌肠复位是临床上小儿肠套叠的主要的非手术治疗方法，对肠套叠的诊断和治疗有重要意义，需要严格把握其适应证和禁忌证；而适当增加空气灌肠次数对提高小儿肠套叠复位的成功率有重要的作用。但是，本组病例数尚不足，以及与临床科室的沟通等方面做得还不够到位，我们采用的空气灌肠的方法还有一定的缺陷；关于如何改进空气灌肠的方法，更进一步提高肠套叠的复位率，仍有待进一步研究和探讨。
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（收稿日期：2014-07-09）
