【摘要】 目的：探讨多排螺旋CT对结直肠癌术前分期的准确性及诊断价值。方法：选取2015年10月-2017年10月本院收治结直肠癌患者82例，均于术前行16排螺旋CT全腹平扫及增强扫描，均行手术治疗并有完整术后病理结果。参照结直肠癌的病理TNM分期标准，比较术前CT-TNM分期的准确性。结果：82例结直肠癌均被多排螺旋CT检出，对结直肠癌术前T、N、M分期总准确率分别为85.4%（70/82）、70.7%（58/82）、97.5%（80/82），其中T、M分期总准确率较高，N分期偏低。结论：多排螺旋CT能较为准确对结直肠癌做出术前分期诊断，尤其对术前评估T、M分期有很好的应用价值，但在评估N分期方面还有待提高。
【关键词】 结直肠癌； 诊断； 多排螺旋CT； 术前分期
【Abstract】 Objective：To explore the accuracy and diagnostic value of multi-slice spiral CT in preoperative staging of colorectal cancer.Method：A total of 82 patients with colorectal cancer who had received treatment in our hospital from October 2015 to October 2017 were selected.They underwent 16 slice spiral CT total abdominal plain scan and enhanced scan before operation，underwent surgical treatment and complete postoperative pathological findings.The accuracy of preoperative CT-TNM staging was compared with the standard of TNM staging of colorectal cancer.Result：Multi-slice spiral CT detected colorectal cancer in all the 82 cases，and the total accuracy of T，N and M staging of colorectal cancer were 85.4%（70/82），70.7%（58/82） and 97.5%（80/82） respectively.The total accuracy rate of T and M staging were higher，and N staging was low.Conclusion：Multi-slice spiral CT can accurately determine the preoperative staging of colorectal cancer，especially for preoperative evaluation of T and M staging，but it still needs to be improved for the assessment of N staging.
【Key words】 Colorectal cancer； Diagnosis； Multi-slice spiral CT； Preoperative staging
First-author’s address：Xinyi Municipal People’s Hospital，Xinyi 525300，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.15.019
隨着我国居民饮食习惯和生活方式的改变，结直肠癌发病率及死亡率逐年上升，严重危害人民健康[1]。手术治疗仍然是根治结直肠癌的最佳选择，准确的术前分期，对选择合理治疗方案，改善患者生存质量至关重要[2]。根据结直肠癌术前分期评估，对于分期为早期病变，直接行手术切除可治愈，避免了放、化疗的毒性作用。对于T3、T4期患者术前辅以放、化疗能缩小肿瘤和/或降期，明显提高结直肠癌的切除率及降低局部复发率。其次有助于判断预后，结直肠癌Stage分期与5年生存率的关系大致为：StageⅠ（T1～2，N0，M0）期75%～100%；StageⅡ（T3～4，N0，M0）期50%～70%，StageⅢ（任何T，N2～3，M0）期30%～50%，StageⅣ（任何T，任何N，M1）期<10%[3]。多排螺旋CT具有扫描速度快、薄层扫描、后处理功能强大等优势已成为大多数结直肠癌术前分期的首选检查方法[4]。但检查技术的不统一及对征象认识的差异导致结果的参差[5]。本课题以2015年10月-2017年10月本院诊治结直肠癌患者82例为研究对象，探讨16排螺旋在结直肠癌术前分期诊断价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年10月-2017年10月本院收治结直肠癌患者82例为研究对象，其中男44例，女38例；年龄34～81岁，平均（53.56±8.93）岁。纳入标准：符合结直肠癌临床诊断标准；术前均伴有不同程度腹痛、反复腹泻、便血及消瘦，患者大便性状改变；术前均经纤维结肠镜和病理活检确诊；术前均未经放、化疗。排除标准：碘对比剂过敏患者；难以遵循医嘱完成相关影像学检查者。患者检查前均签署了接受CT含碘造影剂检查知情同意书，并于术前行16排螺旋CT全腹平扫及增强扫描，且均行手术治疗并有完整术后病理结果。本课题均得到医院伦理委员会同意，患者及家属对诊断方案具备知情权。
1.2 检查方法 （1）检查前准备：检查前一天下午给予泻药口服甘露醇250 mL（石家庄四药有限公司，国药准字H13023037，规格250 mL︰50 mg）清洁肠道。检查前30 min内口服温水800～1000 mL。扫描前10 min肌内注射盐酸山莨菪碱20 mg（生产厂家：天津金耀药业有限公司，国药准字H12020889，规格1 mL︰10 mg）以降低结肠张力、减轻肠痉挛和减少肠蠕动伪影。72例患者肠道清洁较满意，10例患者由于临床考虑肠梗阻、急性腹痛原因未明急查CT而未做检查前准备。（2）扫描方法：使用Philips公司Briliance 16 CT，管电压120 kV，管电流
200 mAs，准直层厚16×1.75 mm。螺距0.75，重建层厚2 mm，重建间隔2 mm。对全腹进行容积扫描（范围从膈顶至耻骨联合下缘）。先平扫，然后以3.0 mL/s流率从肘静脉注射碘海醇，注射剂量=体重（kg）×1.5 mL/kg，行动脉期（30 s）、静脉期（60 s）双期扫描。（3）图像处理。扫描图像于工作站行MPR、CPR、MIP等进行重建。通过对CT图像进行认真阅读、分析后作出术前CT-TNM分期诊断，并与病理检查结果进行比较。
1.3 判定标准
1.3.1 病理TNM分期 患者按国际统一结直肠癌TNM分期法进行分期[6]。（1）原发灶（T）：T1期为肿瘤侵及黏膜下层；T2期为肿瘤侵及固有肌层；T3期为肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织；T4a期为穿透腹膜脏层，T4b期为肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构。T1～4期结直肠癌累及肠壁层次，见图1。（2）区域淋巴结（N）：N0无局部淋巴结转移；N1：有1～3个淋巴结转移；N2：有4个以上结直肠周围淋巴结转移。结肠淋巴回流示意图，见图2。（3）M：远处转移；M0：无远处转移；M1：有远处转移。
1.3.2 CT分期标准 在CT图像上区分T1期和T2期困难，文献[7]将正常肠壁分为3层（黏膜层、黏膜下层、浆肌层），但实际上很少有3层结构的清晰显示。如无肠壁水肿，CT图像上肠壁常表现为单层结构，故将T1、T2期归为T1～2期。本组资料淋巴结转移阳性判断标准以短径≥5 mm，同时伴有强化或坏死。参照病理学分期标准并结合文献，CT分期标准如下：T1-2期为肿瘤局限于肠壁内，肠壁浆膜面光整，外周脂肪间隙清晰；T3期为肠壁增厚处浆膜面毛糙、不光整，或伴有浆膜外的条索状影；T4期为肿瘤局部与邻近脏器的脂肪层消失，或侵犯邻近器官。N0期：无可视区域淋巴结，或淋巴结肿大强化不明显；N1期：1～3枚淋巴结肿大并有强化；N2期：>3枚淋巴结肿大且有强化。M0期：未发现远处转移；M1期：发现肝脏、肺或腹盆腔等转移灶，或有其他远处转移证据。
1.4 统计学处理 使用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验；一致性分析采用Kappa检验，Kappa≥0.75为极好的一致性，0.4≤Kappa<0.75为中、高度一致，Kappa<0.4为一致性差。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术前CT-T分期的准确性 术前CT-T分期与术后病理T分期比较，82例中诊断一致70例，总准确率为85.4%；T1-2期准确率为84.6%（22/26），其中4例过分期；T3期准确性为86.0%（43/50），其中6例分期不足（低估为T2期），1例过分期（高估为T4期）；T4期准确性为83.3%（5/6），1例分期不足（低估为T3期）。进行诊断试验一致性检验（Kappa=1.891），差异无统计学意义（P=0.681）。见表1。典型病例见图3～7。
2.2 术前CT-N分期的准确性 CT-N分期总准确率为70.7%（58/82），与CT-T分期比较，准确性偏低。见表2。典型病例见图5、8、9。
2.3 术前CT-M分期的准确性 CT-M分期的总准确率为97.5%（80/82）。术后M分期诸如肝、腹盆腔、腹膜后的转移以组织病理学诊断、术中探查或随访复查结果作为标准。其中误诊及漏诊各1例，肝脏是结直肠癌最常见的转移部位，其中1例因转移灶<5 mm，边界清楚，未见明显强化，误诊为肝囊肿，在随诊中病灶增大、增多，确定是肝转移瘤；另1例腹膜转移漏诊，因腹膜结节较小、数目较少，未见明显腹水而漏诊。术中触及腹膜结节，术后病理证实癌转移。
3 讨论
随着精准医学的提出和发展，医师及癌症患者需要结直肠癌准确的术前分期以寻求最佳的治疗方案。多排螺旋CT能较为准确对结直肠癌做出术前分期诊断，应用价值大。
局部浸润（T分期）：准确率较高。如肠壁外缘锐利光滑，表明癌灶仍局限于肠壁内，判断为T2期；肠壁浆膜面模糊不清，或伴有浆膜外的条索状影或软组织灶，表明癌灶已穿透壁外，判断为T3期[8]；临近脏器间脂肪层消失，表示周围脏器受侵，判断为T4期[9]。采用此标准判断本研究T分期诊断准确性为85.4%（70/82），与病理诊断进行诊断试验一致性检验，差异无统计学意义（P=0.681），提示CT-T分期与病理T分期有较高的一致性。刘媛等[10]对51例结直肠癌应用螺旋CT行术前分期，T分期总准确率84.4%，与本研究准确性相仿。但要注意，如为系膜段结肠，有脏层腹膜充分覆盖，因而此处肿瘤更有可能达T4a期（图1）[11]。看到转移淋巴结与邻近血管分界不清，应考虑壁外血管侵犯，壁外血管侵犯的肿瘤预后差（图5B）[11]。本研究中有5例直肠癌过高分期，原因可能与肿瘤周围的反应性增生或肿瘤引起的炎性反应造成肿瘤外侵的假象有关。6例结肠癌合并肠梗阻患者有3例分期不足，导致T3分期低估为T2期（图6），可能为肠壁水肿影响观察。另有1例升结肠癌并肠套叠的病例，术前CT区分T2与T3分期较困难（图7）。
区域淋巴结（N分期）：准确率偏低。淋巴结转移的准确判定一直是CT诊断的难点之一，存在局限性。不少研究发现小淋巴结的转移存在相当高的比例（<4 mm时为31%）[3]。反应性和炎性肿大的淋巴结又常与转移淋巴结鉴别困难。淋巴结转移缺少大小一致的界定标准[12]。本研究显示CT-N分期总准确率为70.7%（58/82），与CT-T分期比较，准确性偏低。以下几点对判定淋巴结转移有帮助：（1）淋巴结肿大并环形强化，淋巴结转移阳性的概率最大（图5A）。（2）正常淋巴结类似肾形，若增大淋巴结形态呈圆形、饱满，结合T分期有向肠外浸润的表现，判断淋巴结转移准确性较大（图8）；若淋巴结不够圆形，尽管分期超过T2期，判定淋巴结转移有可能是错误的（图9）。（3）有研究指出，转移淋巴结的密度高于非转移淋巴结，CT表现为相对高密度或周边高密度，中心低密度，据此可提高淋巴结转移的特异性[13]。（4）了解大肠的淋巴回流对于评价淋巴结转移有重要意義：结肠癌的常见转移方式：首先为局部淋巴结转移（结肠壁和结肠旁淋巴结）→肠系膜血管周围和肠系膜根部淋巴结→肠系膜根部淋巴结可以播散到腹膜后（图2）；上段直肠癌向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移，下段直肠癌向上方及侧方转移为主。淋巴结转移是导致结直肠癌术后局部复发的主要原因，因此，判断结直肠癌是否存在淋巴结转移很重要[14-15]。随着能谱CT的出现，将CT从形态学评价逐渐过渡到了功能分子影像学手段，展示了鉴别转移性与非转移性淋巴结方面的优势。结直肠癌淋巴结转移时，肿瘤细胞通过淋巴管壁到汇流去的淋巴结，并且以此生出同样的肿瘤组织，所以二者具有同源性，其能谱曲线也应具有相似性。结直肠癌原发灶和周围转移性淋巴结曲线斜率、碘值均低于反应性增生淋巴结。利用能谱曲线和能谱碘基值综合分析，相比常规CT大大提高结直癌转移淋巴结的正确诊断率。
远处转移（M分期）：准确率最高。本研究结果显示，CT-M分期的总准确率为97.5%（80/82）。结直肠癌的远处转移途径：血行转移主要为肝脏转移（75%），其次为肺、卵巢等；种植播散（结肠癌脱落的癌细胞可以在腹膜及盆腔种植转移）；淋巴结远处转移（多排螺旋CT能大范围薄层扫描，图像分辨率高，可发现远处转移灶）。
综上所述，多排螺旋CT能较为准确对结直肠癌做出术前分期诊断，为手术治疗或选择辅助治疗方案提供影像学依据，尤其对术前评估T、M分期有很好的应用价值，在评估N分期方面虽有一定的局限性，仍是目前非常有价值的术前分期方法。
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